السل الرئوي المنتشر - ما الذي يحدث؟

قد يتطور السل الرئوي المنتشر في حالات السل الأولي المعقدة نتيجةً لزيادة الاستجابة الالتهابية والتعميم المبكر للمرض. في أغلب الأحيان، يحدث السل المنتشر بعد عدة سنوات من الشفاء السريري من السل الأولي وظهور تغيرات ما بعد السل المتبقية: بؤرة غون و/أو التكلس. في هذه الحالات، يرتبط تطور السل المنتشر بالتعميم المتأخر للسل.

يُعتبر المصدر الرئيسي لانتشار المتفطرات خلال تطور السل المنتشر هو بؤر العدوى المتبقية في الغدد الليمفاوية داخل الصدر، والتي تتشكل خلال عملية التطور العكسي للفترة الأولية لعدوى السل. في بعض الأحيان، قد يكون مصدر انتشار المتفطرات، على شكل بؤرة أولية متكلسة، موجودًا في الرئة أو في عضو آخر.

يمكن أن ينتشر العامل الممرض في جميع أنحاء الجسم بطرق مختلفة، ولكن في أغلب الأحيان يحدث الانتشار عبر مجرى الدم. ويشكل المسار الدموي أساس حوالي 90% من جميع الآفات المنتشرة في مرض السل.

تزداد احتمالية الإصابة بمرض السل الرئوي المنتشر مع التعرض لعوامل تضعف جهاز المناعة البشري، ومع الاتصال الوثيق لفترات طويلة مع حاملي البكتيريا.

اعتمادًا على طريق انتشار المتفطرة وموقع بؤر السل على طول الأوعية الدموية و/أو اللمفاوية، يمكن أن يكون السل الرئوي المنتشر دمويًا، ولمفاويًا دمويًا، ولمفاويًا.

يُعتبر تجرثم الدم شرطًا أساسيًا لتطور مرض السل المنتشر الدموي. ومع ذلك، فإن زيادة حساسية الخلايا والأنسجة للمتفطرات، والتغيرات في الحالة الوظيفية للجهازين العصبي والوعائي، عوامل مهمة أيضًا لتطور المرض. يؤدي اضطراب التنظيم القشري الحشوي إلى خلل التوتر العضلي الوعائي الخضري واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. يتباطأ تدفق الدم في الأوعية الصغيرة، ويخترق العامل الممرض جدار الأوعية الدموية إلى الأنسجة المجاورة. تضمن زيادة حساسية الخلايا للمتفطرات، التي تتكون في الفترة الأولية لعدوى السل، امتصاصًا سريعًا للمتفطرات بواسطة الخلايا البلعمية، التي تفقد قدرتها على الحركة والاستقرار في الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية. تتوقف حركة العامل الممرض، ولكن تدمير المتفطرات صعب، بل مستحيل، بسبب انخفاض قدرة الخلايا البلعمية على قتل الجراثيم. نتيجةً لذلك، تتشكل بؤر سل متعددة في النسيج الخلالي للرئتين على طول الحزم الوعائية القصبية. ومع الانتشار الدموي للبكتيريا، توجد بؤر في كلتا الرئتين بشكل متماثل نسبيًا.

يحدث الانتشار اللمفاوي في الرئتين عندما تنتشر المتفطرات مع تدفق لمفاوي رجعي. تحدث هذه العملية نتيجةً لإعادة تنشيط الالتهاب في العقد اللمفاوية داخل الصدر وتطور ركود لمفي. غالبًا ما يؤدي الانتشار اللمفاوي للمتفطرات إلى انتشار أحادي الجانب، وتمركز البؤر بشكل رئيسي في جذورها. كما يُمكن حدوث انتشار لمفاوي ثنائي الجانب. ويختلف عن الانتشار الدموي في عدم تماثل موقع البؤر في الرئتين.

تُحدَّد طبيعة التفاعل الالتهابي وانتشار البؤر في مرض السل المنتشر بناءً على التفاعل الفردي للكائن الحي، وكثافة تجرثم الدم، وشدة الاضطرابات المناعية والوظيفية. ويعتمد حجم البؤر بشكل كبير على عيار الأوعية الدموية المشاركة في العملية المرضية.

وفقًا للدراسات الشكلية المرضية، هناك ثلاثة أنواع من السل الرئوي المنتشر. تتوافق هذه الأنواع مع السمات السريرية لمساره: الحاد، وشبه الحاد، والمزمن.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

السل الرئوي المنتشر الحاد

يحدث السل الرئوي المنتشر الحاد مع انخفاض ملحوظ في المناعة المضادة للسل وتجرثم دموي حاد. يُهيئ رد الفعل المفرط للشعيرات الدموية الرئوية تجاه العدوان البكتيري، مع زيادة كبيرة في نفاذية جدرانها، ظروفًا مواتية لاختراق المتفطرات إلى الحواجز السنخية وجدرانها. تظهر على طول الشعيرات الدموية بؤر متعددة متجانسة تشبه الدخن (من اللاتينية "milium" - millet)، رمادية مصفرة، في وقت واحد تقريبًا. تبرز هذه البؤر فوق سطح الرئة على شكل درنات بقطر 1-2 مم، وتتوزع بالتساوي في كلتا الرئتين. يُقلل الوذمة والتسلل الخلوي للحواجز السنخية بشكل كبير من مرونة أنسجة الرئة. يُستبدل التفاعل النضحي أو الجبني النخري بسرعة كبيرة بتفاعل مُنتج، وبالتالي لا تتداخل البؤر. يُسمى هذا النوع من السل المنتشر الحاد بالسل الدخني.

في بعض الأحيان يتم ملاحظة تعميم عملية السل: يتم العثور على بؤر جبني متعددة مع عدد كبير من المتفطرات في أعضاء أخرى (تسمم الدم السلي).

مع التشخيص المبكر والعلاج الكامل، يمكن شفاء البؤر الرئوية بشكل شبه كامل. في الوقت نفسه، تختفي أعراض انتفاخ الرئة، وتستعيد أنسجة الرئة مرونتها.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

السل الرئوي المنتشر شبه الحاد

يتطور السل الرئوي المنتشر تحت الحاد مع اضطرابات مناعية أقل شدة وتجرثم دموي أقل كثافة. قد تشارك الأوردة داخل الفصيصات والفروع بين الفصيصات للشريان الرئوي في العملية المرضية. تكون البؤر المتكونة حول الأوردة والشرايين الصغيرة متوسطة وكبيرة الحجم (5-10 مم)، وغالبًا ما تندمج، مكونةً تكتلات قد يحدث فيها تدمير. يتحول التفاعل الالتهابي في البؤر تدريجيًا إلى تفاعل إنتاجي. يتطور التهاب الأوعية الدموية المُطمس والتهاب الأوعية اللمفاوية الإنتاجي في جدران الحويصلات الهوائية والحواجز بين الحويصلات الهوائية، وتظهر علامات انتفاخ الرئة في أنسجة الرئة المحيطة بالبؤر.

في حالات السل المنتشر شبه الحاد، لا يُلاحظ تماثلٌ واضحٌ لآفات الرئة. غالبًا ما توجد البؤر في القسمين العلوي والوسطى، وخاصةً تحت الجنبة. لا يقتصر الانتشار على الرئتين، بل يمتد غالبًا إلى الجنبة الحشوية. غالبًا ما يشارك الجهاز التنفسي العلوي، وخاصةً الحلقة الخارجية للحنجرة، في هذه العملية.

يُعزز العلاج المُحدد امتصاص البؤر وضغطها. نادرًا ما يُلاحظ امتصاص كامل للبؤر. تحدث تغيرات ليفية وضامرة في الحواجز بين الأسناخ. يُصبح انتفاخ الرئة المُتشكل في الفترة الأولى من المرض غير قابل للشفاء.

السل الرئوي المنتشر المزمن

عادةً ما يتطور السل الرئوي المنتشر المزمن ببطء نتيجةً لموجات متكررة من الانتشار اللمفي الدموي التي لا تُشخَّص في الوقت المناسب. خلال موجة الانتشار التالية، تظهر بؤر جديدة في مناطق سليمة من الرئة - حيث لم يكن تدفق الدم معطلاً عند بداية المرض. تُحدِّد موجات الانتشار المتكررة ترتيب البؤر في كلتا الرئتين. في البداية، يمكن العثور على البؤر في القطعتين القمية والخلفية. يوجد أكبر عدد من البؤر في القسمين العلوي والوسطى من الرئتين. يتمركز معظمها تحت الجنبة. على سطح قسم الرئة، تظهر بوضوح شبكة رفيعة ملتوية من خيوط ليفية رمادية مبيضة مرتبطة بتليف منتشر حول الأوعية الدموية وحول القصبات. في بعض الأحيان، يمكن العثور على ندوب ضخمة في أنسجة الرئة وتليف جنبي، مما يشير إلى عمر كبير لتطور السل. وتظهر التغيرات الليفية بشكل أكثر وضوحا في الأجزاء العلوية من الرئتين، وفي الأجزاء السفلية يمكن ملاحظة تطور انتفاخ الرئة النائب.

هناك اختلافات مورفولوجية ملحوظة بين البؤر المتكونة في أوقات مختلفة. في البؤر الحديثة، يسود تفاعل نسيجي إنتاجي واضح. أما البؤر القديمة جدًا، فتُحاط بكبسولة. وتُستبدل البؤر القديمة جزئيًا بنسيج ليفي. وقد توجد فيها أحيانًا شوائب من أملاح الكالسيوم. ويُسمى هذا الانتشار البؤري متعدد الأشكال.

إن ميل البؤر للاندماج وتكوين الاضمحلال ضعيف، لذا تتشكل تجاويف الاضمحلال ببطء. وتتميز هذه التجاويف بخصائص معينة.

تقع التجاويف عادةً في الفصوص العلوية من كلتا الرئتين، وغالبًا بشكل متناظر، ويكون تجويفها خاليًا تمامًا من الكتل المتجبنة النخرية؛ وجدرانها رقيقة، ولا يوجد بها أي تسلل أو وذمة محيطية للأنسجة المحيطة. تُسمى هذه التجاويف غالبًا بالكهوف المختومة أو الكهوف النظارية.

تؤدي التغيرات المورفولوجية الكبيرة في أنسجة الرئة مع اختلال خصائصها البيوميكانيكية إلى ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية وتضخم البطين الأيمن والتطور التدريجي لأمراض القلب الرئوية.

نتيجة لموجات متكررة من الانتشار الدموي بواسطة المتفطرة السلية في المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي المنتشر المزمن، غالبًا ما تتكون آفات خارج الرئة: في الحنجرة والعظام والمفاصل والكلى والأعضاء التناسلية وأعضاء أخرى.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]