الناسور بعد العلاج الإشعاعي (ناسور ما بعد الإشعاع)

من المضاعفات الخطيرة بشكل خاص للعلاج الإشعاعي لأورام الحوض الخبيثة النواسير التالية للإشعاع، والتي تُمثل حوالي 8% من جميع النواسير البولية التناسلية. تتكون النواسير بعد العلاج الإشعاعي لدى 1-5% من المرضى الذين خضعوا للعلاج الإشعاعي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب النواسير بعد العلاج الإشعاعي (نواسير ما بعد العلاج الإشعاعي)

يزداد معدل تكوّن الناسور مع تكرار دورات العلاج الإشعاعي. في مسببات مضاعفات المسالك البولية بعد الإشعاع، يلعب كل من تلف الضفيرة المهبلية والضفيرة فوق المعوية ووجود أمراض الأوعية الدموية دورًا. على سبيل المثال، يُصاب مرضى السكري وارتفاع ضغط الدم بمضاعفات أكثر حدة بعد الإشعاع. على الرغم من توفر معدات حديثة للعلاج الإشعاعي، لا يزال عدد المرضى الذين يعانون من مضاعفات مختلفة بعد الإشعاع، بما في ذلك ناسور الجهاز البولي التناسلي، كبيرًا. كما يُسهم التدخل الجراحي في اختلال التغذية في الأعضاء البولية التناسلية.

وبالتالي، مع العلاج المشترك لسرطان عنق الرحم، يزداد خطر الإصابة بناسور الجهاز البولي التناسلي أربعة أضعاف. وعادةً ما تحدث هذه المضاعفات في وقت متأخر بعد انتهاء دورة العلاج الإشعاعي (بعد عامين في المتوسط)، لأن التغيرات الغذائية المؤدية إلى تكوّن الناسور تتطور ببطء.

ومع ذلك، تشير الدراسات إلى تكوّن الناسور بعد 28 عامًا من انتهاء العلاج الإشعاعي، بل وحتى 38 عامًا بعد انتهاء العلاج الإشعاعي. تتيح لنا هذه الفترة الطويلة من لحظة العلاج الإشعاعي إلى تكوّن الناسور التمييز بين نواسير الجهاز البولي التناسلي الإشعاعي ونواسير الورم الأولي التي تحدث مباشرةً بعد تدمير الورم. وهذا يشير إلى مشاركة الاضطرابات الغذائية في تكوّن نواسير الجهاز البولي التناسلي بعد العلاج الإشعاعي.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

علاج او معاملة النواسير بعد العلاج الإشعاعي (نواسير ما بعد العلاج الإشعاعي)

يُجرى التصحيح الجراحي بعد استقرار الحالة العامة للمريض واكتساب أنسجة منطقة الناسور خصائصها البلاستيكية. في هذه الحالة، يختفي الالتهاب، وتُرفض المناطق الميتة، وتلين الندوب. تُجرى جراحة الناسور بعد العلاج الإشعاعي بمتوسط سبعة أشهر بعد انتهاء العلاج الإشعاعي أو حدوث انتكاسة.

من الصعب إغلاق ناسور ما بعد الإشعاع بالطرق التقليدية؛ لذا يجب على الجرّاح اتباع نهج مبتكر في تطوير العملية. غالبًا ما يُجرى للمرضى عمليات جراحية متعددة. وبالطبع، تزداد صعوبة إغلاق الناسور المتكرر في كل مرة، إذ تزداد الندوب في الأنسجة المحيطة به كثافةً وامتدادًا بعد العمليات السابقة، مما يُفاقم ضعف تدفق الدم إلى الأنسجة. لا تؤدي العمليات المتكررة إلى استعادة التبول الإرادي فحسب، بل إلى انخفاض مستمر في سعة المثانة، وهو انخفاض مُلاحظ بالفعل لدى نصف المرضى.

لتحسين تغذية الأنسجة وتعويض العيوب الواسعة في ناسور ما بعد الإشعاع، تعتمد معظم الطرق على استخدام رفرف سويقي مقطوع من أنسجة غير مشععة. يعتقد إس آر كوفاك وآخرون (2007) أن رأب الناسور باستخدام ضمادات الأنسجة هو الطريقة الرئيسية للعلاج الجراحي لناسور الجهاز البولي التناسلي بعد الإشعاع. حاليًا، يوصي العديد من الباحثين باستخدام رفرف مارتيوس لإغلاق ناسور الجهاز البولي التناسلي بعد الإشعاع.

بالإضافة إلى ذلك، أثناء العلاج الجراحي للناسور بعد الإشعاع، يتم استخدام العضلة النحيلة، والعضلة المستقيمة البطنية، والصفاق، والشبكة اللمفاوية كحشوات.

تم اقتراح تعديل على عملية لاتسكو لعلاج الناسور المثاني المهبلي بعد الإشعاع. يكمن جوهر الطريقة المقترحة في عدم استئصال حواف الناسور بعد تحريك أنسجة المهبل والمثانة على أوسع نطاق ممكن في منطقة الناسور. وتُطبق خيوط جراحية مقلوبة مصنوعة من مواد اصطناعية قابلة للامتصاص على عيب جدار المثانة.

إذا كان ذلك ممكنًا من الناحية التقنية، يُطبّق صف ثانٍ من الغرز على الأنسجة المحيطة بالمثانة. تُطبّق الغرز على العيب المهبلي بحيث يُخاط جدارا المهبل الأمامي والخلفي معًا أسفل منطقة الناسور. ولهذا السبب سُمّيت العملية "الاستئصال المثاني العالي للمهبل". استُخدمت هذه الطريقة في 174 مريضة مصابات بنواسير مثانية مهبلية بعد العلاج الإشعاعي. وقد تحققت نتائج إيجابية لدى 141 امرأة (81%).

في بعض الحالات، مع انخفاض ملحوظ في سعة المثانة وتأثر أقسام الحوض من الحالبين، يُعاد التبول الإرادي بشكل طبيعي باستخدام عمليات زرع الأمعاء. أما إذا فُقدت سعة المثانة بشكل نهائي، أو وُجدت عيوب واسعة في قاع المثانة مع عدم وجود مجرى البول، فيُطرح السؤال حول زرع الحالبين في الأمعاء على طول المسار، أو تحويل البول فوق المثانة مع تكوين خزانات بريكر. كيس ماينز وتعديلاته المختلفة، مما يضمن الحفاظ على وظائف الكلى بشكل طبيعي.

على الرغم من الالتزام بجميع قواعد ومبادئ التدخلات الجراحية، وتحسين التقنيات الجراحية، وإنتاج مواد خياطة ذات خصائص مُحسّنة، إلا أن فعالية عمليات علاج ناسور الجهاز البولي التناسلي بعد العلاج الإشعاعي لا تزال منخفضة. ويتراوح معدل الانتكاسات في مختلف العيادات بين 15% و70%. وهكذا، في إحدى التجارب التي أُجريت على 182 مريضًا يعانون من ناسور الجهاز البولي التناسلي بعد العلاج الإشعاعي، استعاد 146 مريضًا (80%) القدرة على التبول الإرادي. ويشجع ارتفاع معدل الانتكاسات على تطوير وتحسين الأساليب الجراحية لعلاج مرضى ناسور الجهاز البولي التناسلي بعد العلاج الإشعاعي.