الانصباب الجنبي

الانصباب الجنبي هو تراكم للسوائل في التجويف الجنبي. تتعدد أسباب الانصبابات، لذا تُصنف عادةً على أنها رشحات أو نضحات. يتم تشخيصها بالفحص السريري وتصوير الصدر بالأشعة السينية؛ ويمكن غالبًا تحديد سبب الانصباب عن طريق بزل الصدر متبوعًا بفحص السائل الجنبي. لا تتطلب الرشحات غير المصحوبة بأعراض علاجًا. في المقابل، تتطلب الرشحات المصحوبة بأعراض، وجميع النضحات تقريبًا، بزل الصدر، والتصريف، وتثبيت الجنبة، و/أو استئصال الجنبة.

عادةً، يتوزع سائل الجنبة، المشابه في تركيبه لبلازما الدم، ولكن بنسبة بروتين أقل (<1.5 غ/ديسيلتر)، بشكل رقيق بين الجنبة الحشوية والجدارية. هذا ضروري لتسهيل الحركة بين الرئة وجدار الصدر. يدخل السائل إلى التجويف الجنبي من الشعيرات الدموية للجنبة الجدارية، ويُسحب إلى الأوعية اللمفاوية الجنبية. يحدث تراكم السائل الجنبي عند دخوله التجويف الجنبي بكميات كبيرة أو عند سحبه ببطء شديد.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

وفقًا لعدة دراسات، يُشخَّص الانصباب الجنبي لدى أكثر من 20% من مرضى وحدة العناية المركزة. ونادرًا ما يكون الانصباب الجنبي سببًا مستقلًا لدخول المرضى إلى وحدة العناية المركزة (باستثناء حالات الانصباب الجنبي الغزير المصحوب بضيق تنفس شديد)؛ إذ تتطور هذه الحالة كمضاعفات لأمراض مختلفة. وهكذا، يُسجَّل الانصباب الجنبي لدى 40-60% من حالات الالتهاب الرئوي، و40% من حالات الانسداد الرئوي، و50% من حالات قصور القلب الاحتقاني. كما يُوجد الانصباب الجنبي لدى 7-27% من مرضى فيروس نقص المناعة البشرية المُقيمين في المستشفى.

يمكن أن ينتج الانصباب الجنبي عن عدة آليات، بما في ذلك زيادة نفاذية الجنبة، وزيادة ضغط الشعيرات الدموية الرئوية، وانخفاض الضغط السلبي داخل الجنبة، وانخفاض الضغط الأورامي البلازمي، وانسداد مسارات التصريف اللمفاوي.

عادةً، لا يحتوي التجويف الجنبي على أكثر من 30 مل من السوائل، ويبلغ إجمالي إنتاج السوائل حوالي 0.3 مل/كجم يوميًا. يشير ظهور الانصباب الجنبي إلى وجود أمراض خطيرة خارج الرئة أو أمراض الرئة. في الظروف العادية، يستطيع نظام تصريف التجويف الجنبي التعامل مع تدفق سائل إلى التجويف الجنبي يزيد عن 20 ضعفًا (حوالي 700 مل). ونظرًا لأن التشخيص التفريقي يشمل مجموعة واسعة من الأمراض، يجب على الطبيب اتباع نهج منهجي في فحص مثل هذا المريض لوضع التشخيص الصحيح في أقصر وقت ممكن، مع إجراء أقل عدد ممكن من الدراسات الباضعة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

ما الذي يسبب الانصباب الجنبي؟

للانصباب الجنبي أسباب عديدة، وعادةً ما يُصنف على أنه رشح أو إفرازات بناءً على نتائجه المخبرية. عادةً ما يمكن علاج الرشح دون الحاجة إلى مزيد من الفحص، بينما يتطلب سبب الإفراز توضيحًا. عادةً ما تتشابه خصائص الانصبابات الثنائية.

أسباب الانصباب الجنبي

الأسباب	تعليقات
سكتة قلبية	ثنائي الجانب (٨١٪)، أيمن (١٢٪)، أيسر (٧٪). يؤدي فشل البطين الأيسر إلى زيادة الضغط الخلالي، مما يؤدي إلى تسرب السوائل وانصباب الجنبة.
تليف الكبد مع الاستسقاء (استسقاء الكبد الصدري)	أيمن (٧٠٪)؛ أيسر (١٥٪)؛ ثنائي (١٥٪). ينتقل السائل الاستسقائي إلى التجويف الجنبي عبر عيوب الحجاب الحاجز؛ يحدث في حوالي ٥٪ من المرضى الذين يعانون من استسقاء واضح سريريًا.
النيفروز	غير شائع. ثنائي الجانب في أكثر من 90% من الحالات؛ انخفاض الضغط الجرمي داخل الأوعية الدموية يسبب انتقال الدم إلى التجويف الجنبي؛ ويصاحبه وذمة أو تورم في مناطق أخرى
استسقاء الكلية	عادةً ما يكون ثنائيًا، وغالبًا تحت الرئة؛ يؤدي انخفاض الضغط الأورامي داخل الأوعية الدموية مع فرط حجم الدم إلى انتقال الدم إلى التجويف الجنبي
متلازمة الوريد الأجوف العلوي	ينتشر البول خلف الصفاق إلى التجويف الجنبي، مما يؤدي إلى حدوث التهاب في الصدر البولي.
التهاب التامور التضييقي	الأورام الخبيثة أو القسطرة المركزية المتخثرة تسد القناة الليمفاوية داخل الصدر
انخماص الرئة	زيادة الضغط الهيدروستاتيكي في الأوردة؛ في بعض الحالات مصحوبة بانسداد كبير في الأوردة؛ آلية مشابهة لاستسقاء الصدر الكبدي
غسيل الكلى البريتوني	يزيد الضغط السلبي داخل الجنب آلية مشابهة لاستسقاء الصدر الكبدي؛ السائل الجنبي له خصائص مشابهة للغسيل الكلوي
الرئة المدرعة	يؤدي تكوين الكبسولة الليفية إلى انخفاض أكبر في الضغط داخل الجنبة
متلازمة تسرب الشعيرات الدموية الجهازية	نادرًا ما يحدث مع انصباب التامور وانسداد الشرايين التاجية
الوذمة المخاطية	يحدث في حوالي 5%؛ ويتسرب إذا كان هناك أيضًا انصباب تاموري؛ ومع ذلك، قد يكون للانصباب الجنبي المعزول كل من النضح والتسرب
الالتهاب الرئوي (الإفرازات الرئوية)	قد تكون غير معقدة ومجزأة و/أو قيحية (صديدية)؛ ثقب الجنبة ضروري للتشخيص التفريقي
الأورام الخبيثة	الأكثر شيوعًا هو سرطان الرئة، والورم المتوسط الجنبي، وسرطان الثدي، ولكن قد يحدث الانصباب مع أي ورم ينتشر إلى الجنب؛ ألم في الصدر، عادةً ما يكون خفيفًا ومستمرًا
الانسداد الرئوي	يحدث في حوالي 30% من الحالات؛ في أغلب الأحيان - إفرازات؛ نزيف - أقل من 50%؛ يحدث الشك في الانصمام الخثاري عندما يكون ضيق التنفس غير متناسب مع حجم الانصباب
العدوى الفيروسية	انصباب، عادة ما يكون صغيرًا، مع أو بدون تسلل نسيجي؛ تسود الأعراض الجهازية بدلاً من المظاهر الرئوية
تطعيم مجازة الشريان التاجي	على الجانب الأيسر أو أكثر على اليسار (73%)؛ ثنائي الجانب، متساوٍ في الحجم (20%)؛ أيمن أو أكثر على اليمين (7%). في 10% من الحالات، يُملأ أكثر من 25% من حجم الصدر خلال 30 يومًا بعد الجراحة؛ ترتبط الانصبابات النزفية بنزيف ما بعد الجراحة وتزول؛ تتكرر الانصبابات غير النزفية، وغالبًا ما يبقى سببها مجهولًا.
مرض الدرن	الانصباب، عادة من جانب واحد أو من جانب الارتشاح الحشوي؛ يحدث بسبب رد فعل فرط الحساسية لبروتين المتفطرة السلية؛ يتم عزل العامل الممرض عن طريق الزراعة في أقل من 20٪ من الحالات.
الساركويد	يحدث الانصباب في 1-2% من الحالات؛ يعاني المرضى من إصابة واسعة النطاق في الأنسجة الحشوية وغالبًا إصابة خارج الصدر؛ تسود الخلايا الليمفاوية في السائل الجنبي
تبولن الدم	يحدث الانصباب في حوالي 3% من الحالات؛ أكثر من 50% من المرضى يعانون من المظاهر السريرية، وعادة ما تكون الحمى (50%)، وألم الصدر (30%)، والسعال (35%)، وضيق التنفس (20%)؛ يتم التشخيص عن طريق استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى
خراج تحت الحجاب الحاجز	يسبب انصبابًا تحت رئويًا متعاطفًا؛ حيث تهيمن الخلايا المتعادلة على السائل الجنبي، ولكن درجة الحموضة وتركيز الجلوكوز طبيعيان
عدوى فيروس نقص المناعة البشرية	هناك العديد من الأسباب المحتملة: التهاب الرئة، السل، ساركوما كابوزي في الرئة، الالتهاب الرئوي الناجم عن Pneumocystis jiroveci (المعروف سابقًا باسم P. carinii) والعدوى الانتهازية الأخرى
أمراض الروماتيزم	المريض النموذجي هو شخص مسن يعاني من عقيدات روماتويدية والتهاب المفاصل المشوه؛ يجب التمييز بينه وبين الانصباب الرئوي
الذئبة الحمامية الجهازية	قد يكون هذا هو أول مظهر من مظاهر الذئبة الحمامية الجهازية؛ غالبًا ما يُرى في الذئبة الحمامية الجهازية الناجمة عن الأدوية؛ يعتمد التشخيص على الاختبارات المصلية للدم ولكن ليس السائل الجنبي
الآثار الجانبية للعلاج الدوائي	يمكن أن تُسبب العديد من الأدوية انصبابًا جنبيًا، وأكثرها شيوعًا بروموكريبتين، ودانترولين، ونتروفورانتوين، وإنترلوكين-2 (المُستخدم لعلاج سرطان الخلايا الكلوية وسرطان الجلد)، وميثيسرجيد. كما يُلاحظ ذلك في الذئبة الناتجة عن الأدوية.
متلازمة فرط تحفيز المبيض	يؤدي إلى تعقيد عملية تحريض الإباضة باستخدام موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG)، وفي بعض الأحيان، الكلوميفين؛ يتطور الانصباب بعد 7-14 يومًا من إعطاء موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية؛ يُلاحظ الانصباب على الجانب الأيمن في 52% من الحالات، ويُلاحظ الانصباب الثنائي في 27% من الحالات
التهاب البنكرياس	حاد: يحدث في حوالي ٥٠٪ من الحالات؛ ثنائي الجانب (٧٧٪)؛ أيسر الجانب (١٦٪)؛ أيمن الجانب (٨٪). ينتج عن انتشار الإفرازات الالتهابية عبر الحجاب الحاجز والتهابه. مزمن: ينتج عن اختراق محتويات الكيس الكاذب البنكرياسي عبر الحجاب الحاجز إلى التجويف الجنبي؛ تسود المظاهر السريرية من الصدر، وليس من تجويف البطن، ويُعطي المرضى انطباعًا بصريًا بأنهم مرضى سرطان.
تمزق المريء	المريض في حالة خطيرة للغاية؛ حالة طارئة؛ تحدث المضاعفات والوفيات بسبب عدوى المنصف والتجويف الجنبي
داء الأسبستوس البسيط	يحدث بعد أكثر من 30 عامًا من التعرض الأولي؛ غالبًا ما يكون بدون أعراض، ويميل إلى الزيادة والاختفاء؛ يجب استبعاد الورم المتوسطي
أورام المبيض (مرض ميج)	الآلية مشابهة لاستسقاء الصدر الكبدي؛ ليس كل المرضى الذين يعانون من أورام المبيض مع الاستسقاء والانصباب الجنبي غير قابلين للعملية الجراحية
متلازمة الأظافر الصفراء	ثلاثية الانصباب الجنبي والوذمة اللمفية والأظافر الصفراء؛ قد تظهر العناصر الفردية للمتلازمة بشكل منفصل على مدى عدة عقود؛ يحتوي السائل الجنبي على نسبة عالية نسبيًا من البروتين ولكن تركيز LDH منخفض؛ يميل الانصباب إلى التكرار، ولا يوجد ألم صدري جنبي

تتكون الارتشاح نتيجةً لمزيج من زيادة الضغط الهيدروستاتيكي وانخفاض الضغط الجرمي في الدورة الدموية الرئوية أو الجهازية. السبب الأكثر شيوعًا لهذه الحالة هو قصور القلب، ونادرًا ما يكون ناتجًا عن تليف الكبد المصحوب باستسقاء ونقص ألبومين الدم، والذي ينتج عادةً عن متلازمة كلوية.

يحدث الإفراز نتيجة عمليات موضعية تزيد من نفاذية الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى تسرب السوائل والبروتينات والخلايا ومكونات أخرى من بلازما الدم عبر جدرانها. الأسباب متعددة، وأكثرها شيوعًا هي الالتهاب الرئوي، والأورام الخبيثة، والانسداد الرئوي، والالتهابات الفيروسية، والسل. متلازمة اصفرار الأظافر هي اضطراب نادر يسبب انصبابات جنبية نضحية مزمنة، ووذمة لمفية، وتغيرات ضمورية في الأظافر، حيث تصبح صفراء؛ وتُعتبر جميع هذه الأعراض نتيجة لضعف وظيفة تصريف الأوعية اللمفاوية.

الانصباب الكيلوسي (الكيلوس الصدري) هو انصباب أبيض حليبي يحتوي على نسبة عالية من الدهون الثلاثية وينتج عن تلف رضحي أو ورمي (في أغلب الأحيان، ورم لمفي) في القناة الصدرية.

الانصباب اللمفاوي (الكوليسترول أو الانصباب الكيلوسي) يشبه الانصباب الكيلوسي، ولكنه يحتوي على نسبة منخفضة من الدهون الثلاثية ونسبة عالية من الكوليسترول. يُحتمل أن ينشأ الانصباب اللمفاوي نتيجةً لإطلاق الكوليسترول من خلايا الدم الحمراء المتحللة والعدلات في الانصبابات طويلة الأمد، وذلك عند ضعف امتصاص الانصباب بسبب سماكة الجنب.

الصدر الدموي هو وجود سائل نزفي (هيماتوكريت السائل الجنبي أكثر من 50% من هيماتوكريت الدم المحيطي) في التجويف الجنبي، وينتج عن الصدمة أو، نادرًا، عن اعتلال تخثر الدم أو تمزق الأوعية الدموية الكبيرة (مثل الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي).

الدُّبيلة هي وجود صديد في التجويف الجنبي. قد يكون هذا أحد مضاعفات الالتهاب الرئوي، أو استئصال الصدر، أو الخراج (في الرئة، أو الكبد، أو تحت الحجاب الحاجز)، أو الصدمة النافذة. بعد ذلك، ينتشر القيح إلى الأنسجة الرخوة، مما يؤدي إلى التهاب جدار الصدر وتصريف خارجي للبؤرة القيحية.

الرئة المدرعة هي رئة مُحاطة بغلاف ليفي (درع) بسبب ورم أو خراج. ونظرًا لعدم قدرة الرئة على التمدد، ينخفض الضغط في التجويف الجنبي بشكل أكبر، مما يزيد من تسرب السائل من الشعيرات الدموية الجنبية الجدارية. وتتراوح خصائص السائل بين التسرب والإفراز، بما في ذلك المعايير الكيميائية الحيوية - في حدود 15% من القيم التشخيصية لمعايير لايت.
يمكن أن تحدث الانصبابات الناتجة عن عوامل خارجية بسبب هجرة أو إزاحة قسطرة التغذية أو القسطرة الوريدية المركزية، مما يؤدي إلى دخول الطعام أو المحاليل الوريدية إلى التجويف الجنبي.

غالبًا ما تكون الانصبابات مجهولة السبب (غير معروفة السبب) ناجمة عن الانسداد الرئوي الصامت، أو السل، أو الأورام الخبيثة. لا يُحدد السبب في حوالي 15% من الحالات، حتى بعد إجراء تحقيق دقيق؛ ويُعتقد أن العديد من هذه الانصبابات ناجمة عن عدوى فيروسية.

أعراض الانصباب الجنبي

بعض الانصبابات الجنبية لا تظهر عليها أعراض، وتُكتشف صدفةً بالفحص السريري أو تصوير الصدر بالأشعة السينية. ويسبب العديد منها ضيقًا في التنفس و/أو ألمًا صدريًا جنبيًا. ويُشير ألم الجنبة، وهو ألمٌ غامض أو حاد في الصدر يزداد سوءًا مع الشهيق، إلى التهاب الجنبة الجدارية. وعادةً ما يُشعَر بالألم في منطقة الالتهاب، إلا أن الأجزاء الخلفية والطرفية من الجنبة الحجابية تُعصبها أكثر من ستة أعصاب بينية سفلية، وقد يُسبب تهيج هذه المناطق ألمًا في أسفل الصدر أو البطن، يُحاكي أحيانًا مرضًا بطنيًا. ويُسبب تهيج الجزء المركزي من الجنبة الحجابية، المُعصب بالأعصاب الحجابية، ألمًا ينتشر إلى الرقبة والكتف.

يكشف الفحص البدني عن غياب حسيس صوتي وبهتان في القرع وانخفاض أصوات التنفس على جانب الانصباب. قد تنتج هذه النتائج أيضًا عن سماكة الجنبة. مع الانصبابات الكبيرة، يكون التنفس عادةً سريعًا وضحلًا. يُعد احتكاك الجنبة، على الرغم من ندرته، علامة جسدية كلاسيكية. قد تتفاوت شدته من عدد قليل من أصوات الطقطقة المتقطعة إلى صوت احتكاك شديد وواسع النطاق وخشن أو صرير أو تجعد الجلد يتزامن مع التنفس ويُسمع عند الشهيق والزفير. قد يختلف الاحتكاك المسموع في المنطقة الأمامية (احتكاك الجنبة التاموري) مع انقباضات القلب وقد يُخطئ في اعتباره احتكاكًا تاموريًا. يُسمع الأخير بشكل أفضل عند حافة القص اليسرى في الفراغين الوربيين الثالث والرابع كصوت ثنائي الطور مميز متزامن مع ضربات القلب ومستقل إلى حد كبير عن التنفس. حساسية وخصوصية الفحص البدني للكشف عن الانصباب منخفضة.

الانصباب الرئوي والصديد الجنبي

حوالي 55% من حالات الالتهاب الرئوي التي تستدعي دخول المستشفى مصحوبة بتكوين انصباب في التجويف الجنبي. وتتفاوت شدة انصبابات الجنبة الرئوية بشكل كبير، من انصباب غير معقد إلى تكوّن دبيلة جنبية. بعض أشكال انصباب الجنبة الرئوية لا تتطلب علاجًا خاصًا، باستثناء وصف الأدوية المضادة للبكتيريا، بينما في حالات التهاب الجنبة المعقدة، غالبًا ما يُلجأ إلى التدخل الجراحي. تقليديًا، تُميّز عملية تكوين انصباب الجنبة الرئوية بثلاث مراحل: انصباب غير معقد، انصباب معقد، دبيلة جنبية.

الانصباب الرئوي غير المعقد هو إفراز معقم ذو طبيعة متعادلة (عادة ما يتجاوز عدد الخلايا المتعادلة 10 × 103 ^خلية / مل)، ولا يتطلب إجراءات أو علاجًا خاصًا، ويحدث الشفاء مع تراجع الالتهاب الرئوي.

يرتبط تطور الانصباب الرئوي المعقد (أو الإفرازات العدلية) باختراق العوامل المعدية للتجويف الجنبي. تُسبب البكتيريا إعادة تنظيم أيض الجلوكوز إلى المسار اللاهوائي، مما يؤدي إلى انخفاض تركيز الجلوكوز وتطور حموضة السائل الجنبي، ونتيجةً لانحلال الكريات البيضاء، يُحدد زيادة في نشاط إنزيم LDH للانصباب. تُطرد البكتيريا من التجويف الجنبي بسرعة نسبية، ويُوصف للمرضى علاج مضاد للبكتيريا، ولذلك عادةً ما يكون الانصباب الرئوي المعقد معقمًا. يُسبب الالتهاب المستمر ترسب الفيبرين على الطبقات الجنبية الحشوية والجدارية، مما يؤدي إلى تطور الالتصاقات وتغليف الانصباب.

يُعرَّف التَصَلُّب الجنبي بوجود صديد في التجويف الجنبي. تتميز هذه المرحلة من الانصباب الرئوي بوجود عدد كبير من البكتيريا (التي تُكتَشَف بصبغة غرام) وكريات الدم البيضاء (أكثر من 25x103 ^/ مل، ويُحدِّد وجودها الصورة العيانية للانصباب القيحي). عند تكوُّن الانصباب القيحي، تتشكل جلطات وأغشية فيبرينية دائمًا تقريبًا على الصفائح الجنبية، بالإضافة إلى تغليف الانصباب. بالإضافة إلى ذلك، في المراحل اللاحقة (2-3 أسابيع)، يُلاحَظ انتقال الخلايا الليفية إلى رواسب الفيبرين، مما يؤدي إلى تنظيم التجويف الجنبي. عند تطور التَصَلُّب الجنبي، يكون تصريف التجويف الجنبي، وفي كثير من الأحيان، تقشير الجنب جراحيًا، أمرًا ضروريًا.

غالبًا ما يُعزى حدوث الانصباب الجنبي المُعقّد والدُّبيلة الجنبية إلى وجود أمراض أخرى مثل داء السكري، وإدمان الكحول، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وتوسّع القصبات، والتهاب المفاصل الروماتويدي. وتُشخّص هذه الأشكال من التهاب الجنبة لدى الرجال بمعدل ضعف تقريبًا.

يعكس علم الأحياء الدقيقة للانصبابات الرئوية طيف العوامل المسببة للالتهاب الرئوي. وكما أظهرت الدراسات، شهدت السنوات الأخيرة تغيرات ملحوظة في خصائص الكائنات الدقيقة المسببة لالتهاب الجنبة الرئوي (ويرتبط هذا الأمر باستخدام الأدوية المضادة للميكروبات لعلاج الالتهاب الرئوي). حاليًا، يُعتبر السبب الرئيسي للانصبابات الرئوية المعقدة هو تغلغل البكتيريا الهوائية موجبة الجرام (مثل العقدية الرئوية، والعقدية المقيحة، والمكورات العنقودية الذهبية) وسالبة الجرام (مثل الإشريكية القولونية، والمستدمية النزلية، والكلبسيلة، والزائفة الزنجارية) في التجويف الجنبي. تؤدي الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية (عادةً مع البكتيريا الهوائية) إلى تكوين 36-76% من جميع الخراجات الرئوية، ومع ذلك، فإن حوالي 15% من الانصبابات الرئوية تحدث حصريًا نتيجة للعدوى اللاهوائية. Prevotella spp، Fusobacterium nucleatum، Streptococcus intermedius، Bacteroides spp هي كائنات حية دقيقة لاهوائية تؤدي في أغلب الأحيان إلى تكوين انصبابات رئوية معقدة.

الانصباب الجنبي في الانسداد الرئوي

يُلاحظ وجود انصباب جنبي صغير لدى 40% من المرضى الذين يُدخلون المستشفى مصابين بالانسداد الرئوي. 80% من هذه الانصبابات تكون نضحية، و20% رشحية، وعادةً ما يحتوي السائل الجنبي على دم (في 80% من الحالات). في حال وجود عدد كبير من خلايا الدم الحمراء في السائل الجنبي (أكثر من 100,000 خلية/م³ ⁾ ، من الضروري استبعاد وجود ورم خبيث، أو احتشاء رئوي، أو إصابة. لا يُمثل العدد الأقل من خلايا الدم الحمراء قيمة تشخيصية. لا تتميز الانصبابات الناتجة عن الانسداد الرئوي بخصائص مميزة. لذلك، يُحدد التشخيص بناءً على البيانات السريرية التي تُتيح الاشتباه بالانسداد الرئوي باحتمالية عالية.

التهاب الجنبة السلي

تُكتشف العصيات المقاومة للحمض في مسحات الرئة لدى 10-20% فقط من مرضى التهاب الجنبة السلي، بينما تُمكّن مزرعة السائل الجنبي من تحديد المتفطرة السلية في 25-50% فقط من الحالات. يُحسّن الفحص النسيجي وزرع خزعة الجنبة تشخيص السل بنسبة تصل إلى 90%. في مرض السل، وعلى عكس الإفرازات ذات الأسباب الأخرى، تحدث زيادة في نشاط أدينوسين دياميناز في السائل الجنبي. ومع ذلك، تُسجل زيادة في هذا المؤشر أيضًا في حالات الدُّبيلة والتهاب الجنبة الروماتويدي والأمراض الخبيثة، مما يؤدي إلى انخفاض القيمة التشخيصية لتحليل أدينوسين دياميناز في البلدان ذات معدل الإصابة المنخفض بالسل. لا تحدث زيادة في نشاط أدينوسين دياميناز لدى مرضى السل المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

الانصباب الجنبي في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يُشخَّص الانصباب الجنبي لدى 7-27% من مرضى فيروس نقص المناعة البشرية المُقيمين في المستشفيات. وتُعدّ ساركوما كابوزي، والانصبابات الرئوية، والسل الأسباب الرئيسية لتلف الجنب لدى هؤلاء المرضى. وقد شملت دراسة استباقية 58 شخصًا مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية. وظهرت على جميع المشاركين علامات شعاعية للانصباب الجنبي. وكما أظهرت الدراسة، كان سبب الانصباب الجنبي لدى ثلث المرضى هو ساركوما كابوزي، وفي 28% منهم - الانصباب الرئوي، والسل والالتهاب الرئوي الناجم عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية - لدى 14% و10% على التوالي. وشُخِّصت اللمفوما لدى 7% من المرضى المشاركين في الدراسة.

الكيلوسثوراكس والكيلوسثوراكس الكاذب

يحدث الانصباب الكيلويدي الحقيقي عند تمزق القناة الصدرية أو فروعها، مما يسمح بدخول اللمف إلى التجويف الجنبي. في حوالي 50% من هذه الحالات، يُصاب المرضى بأورام خبيثة (خاصةً الأورام اللمفاوية). كما يُسبب وجود صدمة (خاصةً أثناء التدخلات الجراحية) تكوّن الانصباب الكيلويدي الحقيقي (25% من الحالات). أحيانًا تُسبب أمراض مثل السل، أو الساركويد، أو الداء النشواني.

يجب التمييز بين الكيلوس الصدري الكاذب (Chylothorax) والالتهاب الجنبي الكوليستيرولي (Psydochylothorax)، الذي يتشكل نتيجة تراكم بلورات الكوليسترول في انصباب جنبي طويل الأمد. في هذه الحالة، وكقاعدة عامة، يُكتشف سماكة ملحوظة في غشاء الجنب وتليفه. ويُعتبر السل والتهاب المفاصل الروماتويدي السببين الرئيسيين للالتهاب الجنبي الكوليستيرولي. ويُشخص كل من الكيلوس الصدري والالتهاب الجنبي الكوليستيرولي بناءً على تحليل محتوى الدهون في السائل الجنبي.

في حالات نادرة، يُلاحظ انصباب حليبي يُشبه الكيلوس الصدري مع الدبيلة. تُميّز هذه الحالات بالطرد المركزي. بعد ذلك، في حالة الدبيلة الجنبية، يتكوّن سائل طافي شفاف، وتستقرّ الكتلة الخلوية. يحتفظ السائل الكيلوسي بمظهره الحليبي بعد الطرد المركزي.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تشخيص الانصباب الجنبي

يتم طلب الاختبارات التشخيصية لتوثيق وجود السائل الجنبي وتحديد سببه.

تصوير الصدر بالأشعة السينية هو أول فحص يُجرى لتأكيد وجود سائل جنبي. في حال الاشتباه بوجود انصباب جنبي، يُجرى تصوير جانبي للصدر بالأشعة السينية مع وضع المريض في وضع مستقيم. في هذه الحالة، يُوضع 75 مل من السائل في الزاوية الضلعية الحجابية الخلفية. تُصوَّر الانصبابات الجنبية الكبيرة على شكل تعتيمات في جزء من الصدر؛ وقد تُسبب الانصبابات التي تزيد عن 4 لترات تعتيمًا كاملًا، بل وحتى انزياحًا في المنصف.

الانصبابات الموضعية (المغلفة) هي تراكمات من السوائل تقع بين الالتصاقات الجنبية أو داخل الشق بين الفصوص. في حال عدم وضوح طبيعة العتامة، وما إذا كان الانصباب المشتبه به مغلفًا أم حرًا، يجب إجراء تصوير شعاعي جانبي للصدر، أو تصوير مقطعي محوسب للصدر، أو تصوير بالموجات فوق الصوتية للصدر. تُعد هذه الدراسات أكثر دقة من التصوير الشعاعي العمودي، ويمكنها الكشف عن أحجام السوائل التي تقل عن 10 مل. قد يُخطئ تشخيص السائل المغلف، وخاصةً في الشق بين الفصوص الأفقي أو المائل، على أنه كتلة رئوية صلبة (ورم كاذب). قد يتغير شكل هذه الكتلة وحجمها مع تغير وضع المريض وكمية الانصباب الجنبي.

لا يتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب بشكل روتيني ولكنه مفيد لتقييم أنسجة الرئة المجاورة بحثًا عن التسللات أو الأورام عندما تكون الرئة مغطاة بالانصباب وفي التشخيص التفريقي لتجمعات السوائل المغلفة من الآفات الصلبة.

يجب إجراء بزل الصدر لجميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من انصباب جنبي جديد غير مُفسّر، يزيد سمكه عن 10 مم، سواءً في صورة شعاعية جانبية أو بالموجات فوق الصوتية. على الرغم من الممارسة الشائعة، لا ينبغي تكرار تصوير الصدر بالأشعة السينية بعد هذا الإجراء إلا إذا ظهرت على المريض أعراض تُشير إلى استرواح الصدر (ضيق في التنفس أو ألم في الصدر)، أو إذا دخل الهواء إلى التجويف الجنبي أثناء الإجراء. كما أن بزل الصدر واختبار الانصباب الجنبي اللاحق غالبًا ما يكونان غير ضروريين للانصباب الجنبي المزمن المعروف السبب والذي لا تظهر عليه أعراض.

تعتبر الموجات فوق الصوتية مفيدة لتحديد مكان السائل الجنبي قبل ثقبه عندما تفشل عملية بزل الصدر الأعمى.

يُجرى فحص السائل الجنبي لتشخيص سبب الانصباب الجنبي. يبدأ الفحص بفحص بصري يُميز الانصبابات النزفية والكيلوسية (أو الشبيهة بالكيلوسية) عن الانصبابات الأخرى؛ كما يُمكنه تحديد الانصبابات القيحية التي تُشير إلى وجود خراج في الجنب والسائل اللزج الذي يُميز بعض الأورام المتوسطة. في جميع الحالات، يُجرى فحص البروتين الكلي ، ونازعة هيدروجين اللاكتات ، وعدد الخلايا وتركيبها، والفحص المجهري بعد صبغة غرام، والزرع الهوائي واللاهوائي. تُستخدم اختبارات أخرى ( تركيز الجلوكوز ، وعلم الخلايا، وعلامات السوائل لمرض السل (أدينوزين دياميناز أو إنترفيرون جاما)، والأميليز ، والبكتيريا المتفطرة، والفحص المجهري بعد صبغة الفطريات والزرع) في الحالات السريرية المناسبة.

يمكن لكيمياء السوائل التمييز بين الرشح والإفرازات؛ فهناك معايير عديدة، لا ينطبق أي منها على الجميع. عند استخدام معايير لايت، يجب سحب الدم في أقرب وقت ممكن من وقت بزل الصدر لتحديد تركيزات LDH في المصل والبروتين الكلي لمقارنتها بتركيزات السائل الجنبي. تُحدد معايير لايت جميع الرشح تقريبًا بشكل صحيح، لكنها تُحدد بشكل خاطئ حوالي 20% من الرشح على أنه إفرازات. في حال الاشتباه في وجود رشح (مثل قصور القلب أو تليف الكبد) ولم يتجاوز أي معيار كيميائي حيوي الحد الأقصى لمعايير لايت بنسبة 15%، يُختبر الفرق بين تركيزات البروتين الكلي في المصل والسائل الجنبي. إذا تجاوز الفرق 3.1 غ/ديسيلتر، فمن المرجح وجود رشح.

إذا ظل التشخيص غير واضح بعد تحليل السائل الجنبي، يُجرى التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني للكشف عن الانسداد الرئوي أو الارتشاحات الرئوية أو آفات المنصف. يشير اكتشاف الانسداد الرئوي إلى الحاجة إلى علاج طويل الأمد بمضادات التخثر؛ ويتطلب الارتشاحات الحشوية تنظير القصبات؛ وتتطلب آفات الكتل المنصفية خزعة شفط عبر الصدر أو تنظير المنصف. ومع ذلك، يتطلب التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني حبس النفس لأكثر من 24 ثانية، وهو أمر غير ممكن لجميع المرضى. إذا لم يكن التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني مفيدًا، فإن الخيار الأفضل لمزيد من الفحص هو المراقبة، إلا إذا كان لدى المريض تاريخ من الخباثة أو فقدان الوزن أو الحمى المستمرة أو أي تغيرات أخرى تثير الشك في الخباثة أو السل؛ وفي الحالة الأخيرة، يمكن إجراء تنظير الصدر. ويمكن إجراء خزعة ثقب الجنبة إذا كان تنظير الصدر مستحيلًا. إذا لم يُعطِ تنظير الصدر نتائج، فينبغي إجراء بضع الصدر في بعض الحالات. كما ينبغي لمعظم المرضى الذين يعانون من انصباب نضحي الخضوع لاختبار السل مع مجموعة ضابطة.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

كيف يتم علاج الانصباب الجنبي؟

يُعالَج الاضطراب الكامن ؛ ولا يتطلب الانصباب نفسه علاجًا إذا كان بدون أعراض، إذ يزول العديد منه تلقائيًا، وخاصةً تلك الناتجة عن الالتهاب الرئوي غير المعقد، والانسداد الرئوي، والجراحة. عادةً ما يُخفَّف ألم التهاب الجنبة بالمسكنات الفموية، مع أن تناول جرعة قصيرة من المواد الأفيونية الفموية قد يتطلب أحيانًا.

يُعدّ ثقب الجنبة مع إفراغ الإفرازات علاجًا كافيًا للعديد من الانصبابات العرضية، ويمكن تكراره في حال تراكم السوائل مجددًا. يُحظر إزالة أكثر من لتر ونصف من السائل الجنبي دفعةً واحدة، إذ قد يؤدي ذلك إلى وذمة رئوية نتيجةً للتمدد السريع للحويصلات الهوائية التي كانت مضغوطة سابقًا بالسائل.

يمكن علاج الانصبابات المزمنة المتكررة المصحوبة بأعراض ببزل الصدر الدوري أو التصريف الجنبي الدائم. أما الانصبابات الناتجة عن الالتهاب الرئوي والأورام الخبيثة فقد تتطلب علاجًا خاصًا إضافيًا.

العلاج الدوائي

لا تتطلب الرشحات عادةً إزالةً ميكانيكيةً للسائل من التجويف الجنبي، إلا في حالات الانصباب الجنبي الضخم الذي يُسبب ضيقًا شديدًا في التنفس. وكقاعدة عامة، تُعتبر الطريقة الرئيسية لعلاج الرشحات هي علاج المرض الكامن، على سبيل المثال، تحسين انقباض عضلة القلب وتصحيح استقلاب السوائل في قصور القلب الاحتقاني. ويُظهر إعطاء مُدرّات البول ومحلول الألبومين تأثيرًا جيدًا في علاج المرضى الذين يعانون من الرشحات على خلفية نقص بروتين الدم. وينبغي إجراء تصحيح نقص بروتين الدم الشديد تدريجيًا لمنع الزيادة السريعة في حجم السائل داخل الأوعية. ويُفضل إجراء عمليات تسريب طويلة الأمد من الفوروسيميد (مع تصحيح فقدان البوتاسيوم والمغنيسيوم في نفس الوقت)، بدلًا من إعطائه كجرعة. وفي حالات نقص بروتين الدم الشديد، يُنصح باستخدام سبيرونولاكتون. وتُعدّ إدارة المرضى الذين يعانون من الانصباب الجنبي المُصاحب للالتهاب الرئوي والصُّداف الجنبي مشكلةً خاصة.

يعتمد علاج الانصباب الجنبي الرئوي بشكل أساسي على مرحلته واحتمالية حدوث نتائج غير مرغوب فيها. في عام ٢٠٠٠، وخلال اجتماع للكلية الأمريكية لأطباء الصدر، اقتُرح تصنيف ABC للانصباب الجنبي الرئوي، والذي طُوّر مع مراعاة الخصائص التشريحية للانصباب الجنبي (أ)، وبكتيريا السائل الجنبي (ب)، وبيانات التحليل الكيميائي الحيوي للسائل الجنبي (ج). بناءً على هذا التصنيف، تُميّز أربع فئات تشخيصية في مجموعة الانصباب الجنبي الرئوي، مما يُحدد دواعي تركيب أنبوب تصريف (ضروري للمرضى المصنفين ضمن فئتي الخطر الثالثة والرابعة).

في حالات الانصباب الجنبي غير المعقد، يُراقَب المريض ويُوصف له علاج مضاد للميكروبات. يُنصح باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثاني أو الثالث أو البنسلينات المحمية بمثبطات لعلاج مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

في حال الاشتباه بتلوث بالبكتيريا اللاهوائية، يُوصف علاج مركب يشمل ميترونيدازول أو كليندامايسين، أو البنسلينات المحمية بمثبطات، أو الكاربابينيمات. تشمل المضادات الحيوية التي تخترق التجويف الجنبي جيدًا البنسلين، والميترونيدازول، والسيفترياكسون، والكليندامايسين، والفانكومايسين. أما الأمينوغليكوزيدات، فلا تخترق التجويف الجنبي عمليًا. لا يوجد حاليًا أي دليل على فعالية الحقن المباشر للأدوية المضادة للبكتيريا في التجويف الجنبي.

أنظمة الأدوية المضادة للبكتيريا المستخدمة في العلاج الأولي للانصباب الجنبي مع مزارع السوائل الجنبية السلبية

العدوى المكتسبة من المجتمع	سيفوروكسيم بجرعة 1.5 جرام (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد) بالاشتراك مع 400 ملجم ميترونيدازول (3 مرات يوميًا عن طريق الفم) أو مع 500 ملجم ميترونيدازول (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد)	أموكسيسيلين/كلافولانات 825/125 مجم (3 مرات يوميًا)
	أموكسيسيلين/كلافولانات 1.2 جرام (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد) مع 400 ملجم سيبروفلوكساسين (مرتين يوميًا عن طريق الوريد)	أموكسيسيلين 1 غرام (3 مرات يوميًا) مع 400 ملغ ميترونيدازول (3 مرات يوميًا)
	ميروبينيم بجرعة 1 جرام (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد) بالاشتراك مع 400 ملجم ميترونيدازول (3 مرات يوميًا عن طريق الفم) أو مع 500 ملجم ميترونيدازول (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد)	كليندامايسين بجرعة 300 ملغ (4 مرات يوميا)
العدوى المكتسبة من المستشفى	بيبيراسيلين/تازوباكتام 4.5 جرام (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد)	إنهم لا يستخدمونه
	سيفتازيديم بجرعة 2 جرام (3 مرات يوميا عن طريق الوريد)
	يتم أحيانًا دمج ميروبينيم بجرعة 1 جرام (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد) مع 400 مجم ميترونيدازول (3 مرات يوميًا عن طريق الفم) أو مع 500 مجم ميترونيدازول (3 مرات يوميًا عن طريق الوريد).

في حالات الانصباب الجنبي المعقد، يُركَّب أنبوب تصريف أو يُجرى بزل الصدر (كخزات متكررة). في حالات الدُّبيلة، يُعدُّ تصريف التجويف الجنبي الطريقة المُفضَّلة. عادةً ما يُركَّب أنبوب التصريف تحت إشراف فحص الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. في حالة وجود عدة تجاويف مُغلَّفة، تُستخدم عدة أنابيب تصريف. يُفضَّل استخدام أنابيب ذات قطر كبير (24-36 P)، خاصةً إذا كان هناك إفرازات لزجة في التجويف الجنبي. عادةً، يُضبط الضغط السلبي (10-20 سم مكعب من الماء) أثناء المعالجة. مع الوضع الصحيح للأنبوب، يحدث إفراغ سريع للسوائل وتقويم الرئة. عندما ينخفض إفراز الجنبي (حتى 50 مل يوميًا)، يُزال أنبوب التصريف.

في حال وجود التصاقات في التجويف الجنبي أو في حال اكتشاف تجاويف مغلفة، يُمكن تصريف التجويف الجنبي بشكل كافٍ بإدخال مُحللات الفيبرين فيه، والتي تُذيب جلطات وأغشية الفيبرين. في أغلب الأحيان، يُستخدم ستربتوكيناز (بجرعة 250,000 وحدة) أو يوروكيناز (بجرعة 100,000 وحدة)؛ حيث تُوضع الأدوية في 100 مل من المحلول الفسيولوجي، ويُغلق أنبوب التصريف لمدة 2-4 ساعات، ثم يُزال السائل الجنبي. بناءً على الاستجابة السريرية، تُكرر عمليات حقن مُحللات الفيبرين لمدة 3-14 يومًا. لا يُسبب إعطاء مُحللات الفيبرين داخل التجويف الجنبي انحلال الفيبرين الجهازي. تتراوح فعالية الأدوية المُحللة للفيبرين في علاج الانصباب الجنبي المغلف بين 70% و90%.

موانع استخدام الأدوية المحللة للفيبرين

• موانع الاستعمال المطلقة
  • ردود الفعل التحسسية السابقة
  • وجود ناسور قصبي جنبي
  • الصدمة أو الجراحة (خلال اليومين السابقين)
• موانع الاستعمال النسبية
  • العمليات الجراحية الكبرى التي أجريت خلال الأسبوعين الماضيين
  • تاريخ السكتة الدماغية النزفية
  • إصابة في الرأس أو عملية جراحية (خلال الأسبوعين السابقين)
  • اضطرابات نظام التخثر
  • انحلال الخثرة السابق باستخدام ستربتوكيناز (موانع استخدام ستربتوكيناز فقط)
  • العدوى العقدية الموجودة مسبقًا (مضاد استطباب للستربتوكيناز فقط)

تنظير الصدر هو طريقة علاجية بديلة لتحليل الفيبرين للانصباب الجنبي المغلف. تصل فعالية تنظير الصدر في تصريف الصديد الجنبي إلى 90%. في حال عدم فعالية تصريف التجويف الجنبي، والعلاج بتحليل الفيبرين وتنظير الصدر، يُلجأ إلى التصريف الجراحي - فتح الصدر وتقشير الرئة.

العلاج الجراحي

تعتبر الطرق الجراحية فعالة للغاية (تصل إلى 95٪)، ولكن تنفيذها يرتبط بمخاطر تشغيلية معينة.

الانصباب الرئوي

في حال وجود عوامل تشخيصية غير مواتية (درجة الحموضة < 7.20؛ تركيز الجلوكوز < 60 ملغ/ديسيلتر؛ محتوى نازعة هيدروجين اللاكتات > 1000 وحدة دولية/لتر؛ الكشف عن الكائنات الدقيقة مجهريًا بعد صبغة غرام أو عن طريق الزراعة على وسط غذائي؛ دبيلة جنبية)، من الضروري إزالة السائل تمامًا عن طريق التصريف الجنبي أو الوخز. إذا تعذر التصريف الكامل، تُعطى عوامل انحلال الفيبرين داخل الجنبة (مثل يوروكيناز بجرعة 100,000 وحدة لكل 100 مل من المحلول الملحي). إذا لم يُجدِ هذا العلاج نفعًا، يُجرى تنظير الصدر لإزالة الالتصاقات وضمان تصريف الآفة. إذا لم يُجدِ ذلك نفعًا، يُجرى بضع الصدر وتقشير الرئة (مع إزالة الالتصاقات أو الجلطات أو الكبسولة الليفية المحيطة بالرئة).

الانصباب الجنبي في الأورام الخبيثة

إذا تحسن ضيق التنفس الناتج عن الانصباب الجنبي الخبيث بعد بزل الصدر ولكن استمر تراكم السوائل، يتم وضع أنبوب تصريف جنبي دائم أو تثبيت جنبي؛ لا تتطلب الانصبابات غير المصحوبة بأعراض والانصبابات المقاومة لبزل الصدر علاجًا إضافيًا.

يُعدّ الصرف الدائم العلاج المُفضّل للمرضى الخارجيين، إذ يُمكن إجراؤه في العيادات الخارجية، ويُفرّغ السائل الجنبي مباشرةً في زجاجات مفرغة. ويُستخدم تحويل السائل الجنبي إلى التجويف البريتوني (التحويلة الجنبية الصفاقية) لدى المرضى الذين يُعانون من انصبابات خبيثة عند فشل التصاق الجنبة أو عند تكوّن رئة صدفية.

يُجرى تثبيت الجنبة بإدخال مادة مُصلبة إلى التجويف الجنبي لتحفيز التحام الطبقات الجنبية الحشوية والجدارية وسد التجويف الجنبي. أكثر المواد المُصلبة فعاليةً واستخدامًا هي التلك والدوكسيسيكلين والبليوميسين، وتُعطى عبر أنبوب صدري أو أثناء تنظير الصدر. يُمنع استخدام تثبيت الجنبة في حالات انزياح المنصف نحو الانصباب وعدم تمدد الرئة مجددًا بعد وضع أنبوب الصدر.

ما هو تشخيص الانصباب الجنبي؟

يعتمد تشخيص الانصباب الجنبي بشكل أساسي على طبيعته. ومع ذلك، يُمكن افتراض أن تكوّن الانصباب الجنبي يُفاقم تشخيص المرض الكامن. يُعدّ الانصباب الجنبي أحد العوامل التشخيصية المستقلة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، وهو جزء من بعض المؤشرات التشخيصية. وكما أظهرت الدراسات، يُعدّ الانصباب الجنبي علامة تشخيصية سلبية، خاصةً لدى مرضى الالتهاب الرئوي الناتج عن الليجيونيلا والمصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.