الدوبلر في التوليد

في السنوات الأخيرة، أصبح تصوير دوبلر أحد أبرز أساليب البحث في طب التوليد. يتمثل جوهر تأثير دوبلر فيما يلي: تنتشر الاهتزازات فوق الصوتية، التي تولدها عناصر كهرضغطية بتردد محدد، في الجسم قيد الدراسة على شكل موجات مرنة. عند الوصول إلى حدود وسطين مختلفين في مقاومتهما الصوتية، ينتقل جزء من الطاقة إلى الوسط الثاني، بينما ينعكس جزء آخر من هذه الطاقة عن الحدود بينهما. في هذه الحالة، لا يتغير تردد الاهتزازات المنعكسة من جسم ثابت، بل يساوي تردده الأصلي. إذا تحرك جسم بسرعة معينة نحو مصدر النبضات فوق الصوتية، فإن سطحه العاكس يلامس النبضات فوق الصوتية أكثر مما يحدث عندما يكون الجسم ثابتًا. ونتيجة لذلك، يتجاوز تردد الاهتزازات المنعكسة ترددها الأصلي. على العكس، عندما تبتعد الأسطح العاكسة عن مصدر الإشعاع، يصبح تردد الاهتزازات المنعكسة أقل من تردد النبضات المنبعثة. يُطلق على الفرق بين تردد النبضات المولدة والمنعكسة اسم "انزياح دوبلر". تكون قيم انزياح دوبلر موجبة عند تحرك الجسم نحو مصدر الاهتزازات فوق الصوتية، وسالبة عند الابتعاد عنه. يتناسب انزياح تردد دوبلر طرديًا مع سرعة السطح العاكس وجيب تمام زاوية المسح. عندما تقترب الزاوية من صفر درجة، يصل انزياح التردد إلى أقصى قيمه، وعندما تكون الزاوية قائمة بين شعاع دوبلر واتجاه السطح العاكس، يكون انزياح التردد صفرًا.

في الطب، يُستخدم تأثير دوبلر بشكل أساسي لتحديد سرعة تدفق الدم. في هذه الحالة، يكون السطح العاكس هو كريات الدم الحمراء بشكل أساسي. ومع ذلك، فإن سرعة كريات الدم الحمراء في تدفق الدم ليست هي نفسها. تتحرك الطبقات الجدارية للدم بسرعة أقل بكثير من الطبقات المركزية. يُطلق على انتشار سرعات تدفق الدم في الوعاء عادةً اسم ملف تعريف السرعة. يوجد نوعان من ملفات تعريف سرعة تدفق الدم: مكافئ وشكل الفلين. مع ملف تعريف على شكل الفلين، تكون سرعة حركة الدم في جميع أقسام تجويف الوعاء متماثلة تقريبًا، ويكون متوسط سرعة تدفق الدم مساويًا للحد الأقصى. يتم عرض هذا النوع من الملفات التعريفية من خلال نطاق تردد ضيق على مخطط دوبلر وهو نموذجي للشريان الأورطي الصاعد. يتميز ملف تعريف السرعة المكافئة بانتشار كبير للسرعات. في هذه الحالة، تتحرك طبقات الدم الجدارية ببطء أكبر بكثير من الطبقات المركزية، وتكون سرعتها القصوى أعلى بمرتين تقريبًا من المتوسط، وهو ما ينعكس على مخطط دوبلر بنطاق ترددي واسع. هذا النوع من أنماط السرعة نموذجي في الشرايين السُرية.

يُستخدم حاليًا مرشح بتردد يتراوح بين 100 و150 هرتز (موصى به من قِبل الجمعية الدولية لتطبيقات الموجات فوق الصوتية دوبلر في طب ما حول الولادة) لإجراء أبحاث التوليد. غالبًا ما يؤدي استخدام مرشحات ذات تردد أعلى لدراسة سرعة تدفق الدم في شرايين السرة إلى نتائج إيجابية خاطئة في تشخيص حالة الجنين الحرجة.

للحصول على منحنيات عالية الجودة لسرعة تدفق الدم، يجب ألا تتجاوز زاوية المسح 60 درجة. وتُحقق أكثر النتائج استقرارًا بزاوية مسح تتراوح بين 30 و45 درجة.

وتستخدم المؤشرات التالية بشكل رئيسي حاليًا لتقييم حالة تدفق الدم:

• نسبة الانقباض إلى الانبساط (أ/ب) - نسبة أقصى سرعة انقباضية (أ) إلى نهاية الانبساط (ب)؛
• مؤشر المقاومة - (أ-ب)/أ؛
• مؤشر النبض - (أ-ب)/م، حيث أن م هي متوسط سرعة تدفق الدم أثناء الدورة القلبية.

وقد ثبت أن المعلومات الأكثر قيمة عن حالة المجمع الجنيني المشيمي يمكن الحصول عليها من خلال فحص تدفق الدم في كل من الشرايين الرحمية، والشرايين السرية، والشرايين السباتية الداخلية، أو الشرايين الرئيسية في الدماغ في وقت واحد.

هناك عدة تصنيفات لاضطرابات تدفق الدم في الرحم والمشيمة. في بلدنا، التصنيف التالي هو الأكثر شيوعًا:

1. الدرجة الأولى.
   • أ - انتهاك تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة مع الحفاظ على تدفق الدم إلى الجنين والمشيمة؛
   • ب- انتهاك تدفق الدم الجنيني المشيمي مع الحفاظ على تدفق الدم الرحمي المشيمي.
2. الدرجة الثانية. اضطراب متزامن في تدفق الدم بين الرحم والمشيمة، وعدم الوصول إلى القيم الحرجة (مع الحفاظ على تدفق الدم الانبساطي النهائي).
3. الدرجة الثالثة. اضطراب حرج في تدفق الدم الجنيني المشيمي (تدفق دم انبساطي صفري أو سلبي) مع الحفاظ على تدفق الدم الرحمي المشيمي أو ضعفه. من العلامات التشخيصية المهمة ظهور شق انبساطي على منحنيات سرعة تدفق الدم في الشريان الرحمي، والذي يحدث في بداية الانبساط. لا يُعتبر هذا التغير في تدفق الدم شقًا انبساطيًا مرضيًا إلا عندما يصل إلى ذروته أو يكون أقل من مستوى السرعة الانبساطية النهائية. في حال وجود هذه التغيرات، غالبًا ما يكون من الضروري اللجوء إلى الولادة المبكرة.

يشير انخفاض تدفق الدم الانبساطي في الشرايين الرحمية إلى حدوث انتهاك للدورة الدموية الرحمية المشيمية، في حين يشير انتهاك الدورة الدموية الجنينية المشيمية إلى انخفاض تدفق الدم الانبساطي في الشرايين السُرية، بقيمته صفر أو سالبة.

من وجهة نظر فسيولوجية، فإن تحديد تدفق الدم الانبساطي الصفري في الشرايين السُرية يعني أن تدفق الدم في الجنين في هذه الحالات معلق أو ذو سرعة منخفضة للغاية في المرحلة الانبساطية. يشير وجود تدفق دم سلبي (معكوس) إلى أن حركته تتم في الاتجاه المعاكس، أي نحو قلب الجنين. في البداية، يكون غياب المكون الانبساطي النهائي لتدفق الدم في الدورات الفردية قصير المدة. ومع تقدم العملية المرضية، تبدأ هذه التغييرات في الظهور في جميع الدورات القلبية مع زيادة متزامنة في مدتها. يؤدي هذا لاحقًا إلى غياب المكون الانبساطي الإيجابي لتدفق الدم لنصف الدورة القلبية. تتميز التغييرات النهائية بظهور تدفق الدم الانبساطي العكسي. في هذه الحالة، يُلاحظ تدفق الدم الانبساطي العكسي في البداية في الدورات القلبية الفردية ويكون قصير المدة. ثم يُلاحظ في جميع الدورات، ويشغل معظم مدة المرحلة الانبساطية. عادة، لا يمر أكثر من 48 إلى 72 ساعة قبل وفاة الجنين داخل الرحم من لحظة تسجيل تدفق الدم العكسي المستمر في الشريان السري في نهاية الثلث الثاني والثالث من الحمل.

تشير الملاحظات السريرية إلى أنه في أكثر من 90% من الحالات، يقترن غياب سرعة تدفق الدم الانبساطي في الشريان السري بسوء التغذية لدى الجنين.

هناك تقارير تشير إلى أنه إذا استمر تدفق الدم صفرًا أو سلبيًا لمدة 4 أسابيع أو أكثر في حالة عدم وجود تضخم جنيني، فقد يشير هذا في عدد كبير من الملاحظات إلى أمراض الكروموسومات والتشوهات التنموية، وغالبًا ما تكون التثلث الصبغي 18 و21.

يمكن الحصول على معلومات إضافية من خلال دراسة تدفق الدم الدماغي. على عكس الشريان الأورطي والشريان السري، تتميز المنحنيات المرضية لسرعة تدفق الدم في الأوعية الدماغية للجنين (في الشريان الدماغي الأوسط)، بزيادة في سرعة تدفق الدم الانبساطي، وليس بانخفاضها. لذلك، عند معاناة الجنين، يُلاحظ انخفاض في مؤشر مقاومة الأوعية الدموية.

تشير الزيادة في تدفق الدم الدماغي إلى مركزية تعويضية للدورة الدموية للجنين أثناء نقص الأكسجين داخل الرحم وتتكون من إعادة توزيع الدم مع إمداد الدم بشكل تفضيلي إلى الأعضاء الحيوية مثل الدماغ وعضلة القلب والغدد الكظرية.

بعد ذلك، أثناء المراقبة الديناميكية، قد يُلاحظ "تطبيع" الدورة الدموية (انخفاض تدفق الدم الانبساطي في مخطط دوبلر). إلا أن هذا "التطبيع" في الواقع هو تطبيع زائف، وهو نتيجة لاختلال الدورة الدموية الدماغية.

وقد لوحظ أن زيادة تدفق الدم الدماغي هي سمة مميزة فقط لتضخم الجنين غير المتماثل، في حين لا يتم ملاحظة ذلك في الشكل المتماثل.

ثبت أن مؤشر المقاومة لتحديد تدفق الدم الرحمي المشيمي لدى الأجنة السليمة في الثلث الثالث من الحمل يبلغ في المتوسط 0.48±0.05؛ مع الاضطرابات الأولية - 0.53±0.04؛ مع الاضطرابات الحادة - 0.66±0.05؛ مع الاضطرابات الحادة - 0.75±0.04. في دراسة تدفق الدم الجنيني المشيمي، بلغ متوسط مؤشر المقاومة 0.57±0.06، 0.62±0.04، 0.73±0.05، 0.87±0.05، على التوالي.

بشكل عام، عند استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر، تبلغ دقة تشخيص الجنين السليم أو اضطراب حالته 73% في المتوسط. وقد لوحظ ارتباط واضح بين تغيرات مؤشرات الموجات فوق الصوتية دوبلر ونقص تنسج الجنين. وبالتالي، في حالة اضطراب تدفق الدم الجنيني المشيمي، يمكن تشخيص نقص تنسج الجنين في 78% من الحالات. أما في حالة انخفاض تدفق الدم الرحمي المشيمي، فيحدث نقص تنسج الجنين في 67% من الحالات، وفي حالة انخفاض تدفق الدم في كلا الجانبين - في 97%. وفي حالة الانخفاض المتزامن في تدفق الدم الرحمي المشيمي والجيني المشيمي، يحدث نقص تنسج الجنين في جميع الحالات تقريبًا.

يمكن أن يوفر تصوير دوبلر الملون بالموجات فوق الصوتية معلومات قيّمة في تشخيص التصاق الحبل السري حول عنق الجنين. يُعد التصاق الحبل السري من أكثر المضاعفات شيوعًا التي يواجهها أطباء التوليد (يحدث لدى كل رابع امرأة تقريبًا أثناء المخاض). يحدث نقص الأكسجين الحاد للجنين بسبب أمراض الحبل السري أكثر بأربع مرات من المخاض الطبيعي. لذلك، فإن تشخيص التصاق الحبل السري حول عنق الجنين ذو أهمية عملية كبيرة. يُستخدم تصوير دوبلر الملون بالموجات فوق الصوتية للكشف عن التصاق الحبل السري. في البداية، يُوضع المستشعر على طول عنق الجنين. في حالة التصاق واحد، يمكن عادةً اكتشاف ثلاثة أوعية دموية (شرايين ووريد واحد) في مستوى المسح هذا. في هذه الحالة، ونظرًا لاتجاهات تدفق الدم المختلفة، يتم تصوير الشرايين والأوردة باللون الأزرق أو الأحمر والعكس صحيح. يسمح استخدام طريقة المسح هذه في معظم الحالات أيضًا بتحديد عدد التشابكات. ينبغي أيضًا استخدام المسح المستعرض لعنق الجنين لتأكيد التشخيص. في مستوى هذا المسح، تُصوَّر أوعية الحبل السري كهياكل أنبوبية خطية باللونين الأحمر والأزرق. إلا أن عيب هذه الطريقة هو استحالة تحديد عدد التشابكات.

تجدر الإشارة إلى أنه في بعض الحالات، قد تنشأ صعوبات في التمييز بين التشابك المزدوج وموقع حلقة الحبل السري في منطقة عنق الجنين. تجدر الإشارة إلى أنه في حالة تشابك الحبل السري، يتم تحديد وريدين بلون واحد وأربعة بلون آخر في صور المسح الضوئي، وعند وجود حلقة، يتم تصوير ثلاثة أوعية بلون واحد وثلاثة بلون آخر.

بلغت دقة التشخيص الصحيح لوجود أو عدم وجود التصاق الحبل السري حول عنق الجنين قبل يومين من الولادة 96%. أما قبل أسبوع من الولادة (اليوم السادس والسابع)، فقد انخفضت دقة التشخيص إلى 81%. ويُفسر هذا الوضع الأخير بحقيقة أن ظهور واختفاء التصاق الحبل السري أثناء الحمل قد يحدث نتيجةً لحركات الجنين الدورانية.

وفي الختام، تجدر الإشارة إلى أن دوبلروغرافيا هي طريقة قيمة، واستخدامها يسمح بالحصول على معلومات مهمة حول حالة الجنين، وكذلك تشخيص تشابك الحبل السري، وبناءً على البيانات التي تم الحصول عليها، تحديد التكتيكات الأكثر عقلانية لإدارة الحمل والولادة.

القراءة الموصى بها

التشخيص قبل الولادة للتشوهات الخلقية للجنين / روميرو ر، بيلو د، جينتي ف وآخرون - م: الطب، 1994.

المبادئ التوجيهية السريرية لتشخيص الموجات فوق الصوتية / تحرير VV Mitkov و MV Medvedev. - م: فيدار، 1996.

التشوهات الخلقية. التشخيص والتكتيكات السابقة للولادة / تحرير بى إم بيتريكوفسكي، إم في ميدفيديف، إيف يودينا. - م: ريالنوي فريميا، 1999.

قياس الجنين بالموجات فوق الصوتية: الجداول والمعايير المرجعية / تحرير MV Medvedev. - م: ريالنوي فريميا، 2003.

التشخيص البصري السريري / تحرير: ف. ن. ديميدوف، إي. بي. زاتيكيان. - الأعداد من الأول إلى الخامس. - موسكو: تريادا-إكس، ٢٠٠٠-٢٠٠٤

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]