الالتهاب الرئوي النزلي

وفقًا للمعايير المعتمدة حاليًا، يشمل الالتهاب الرئوي المُستشفى (المرادفات: الالتهاب الرئوي المُستشفى، الالتهاب الرئوي المُرتبط بجهاز التنفس الصناعي) فقط حالات تلف الرئة المُعْدِي التي لم تظهر قبل 48 ساعة من دخول المريض إلى منشأة طبية. الالتهاب الرئوي المُستشفى (NP) المُرتبط بالتهوية الميكانيكية (NPIVL) هو تلف رئوي التهابي لم يظهر قبل 48 ساعة من التنبيب وبدء التهوية الميكانيكية، في غياب علامات عدوى رئوية وقت التنبيب. ومع ذلك، في كثير من الحالات، لدى مرضى العمليات الجراحية، من المُحتمل ظهور أعراض الالتهاب الرئوي المُستشفى في وقت أبكر.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات

يحتل الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات المرتبة الثانية في هيكل جميع المضاعفات المعدية في المستشفيات ويمثل 15-18٪. يبلغ معدل حدوث الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات لدى المرضى الجراحيين بعد العمليات الجراحية الاختيارية 6٪، وبعد جراحات البطن الطارئة (الأمراض الالتهابية والمدمرة) - 15٪. يعد الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات أكثر المضاعفات المعدية شيوعًا في وحدة العناية المركزة. يمثل NPVL 36٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي بعد الجراحة. يبلغ معدل حدوث NPVL 22-55٪ في الجراحة الاختيارية مع التهوية الميكانيكية لأكثر من يومين، وفي جراحة البطن الطارئة - 34.5٪، مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة - 55٪. لا يتجاوز معدل حدوث الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات لدى مرضى وحدات العناية المركزة الجراحية الذين لا يخضعون للتهوية الميكانيكية 15٪. معدل الوفيات مع NPV هو 19-45٪ (حسب شدة المرض الأساسي ونطاق العملية). يتراوح معدل الوفيات الناجمة عن فيروس التهاب الكبد الوبائي غير المُعدي (NPILLV) في جراحات البطن القيحية الإنتانية بين 50% و70%، وذلك حسب المرض الكامن ومسبباته ومدى ملاءمة أساليب العلاج. ويبلغ معدل الوفيات المنسوب إلى فيروس التهاب الكبد الوبائي غير المُعدي (NPILLV) 23% أو أكثر. ويُحسب معدل انتشار فيروس التهاب الكبد الوبائي غير المُعدي (NPILLV) في وحدة عناية مركزة محددة لفترة زمنية محددة باستخدام الصيغة التالية:

معدل تطور NPVL × 1000 / إجمالي عدد أيام التهوية الميكانيكية

تعتمد الوفيات في NPVL أيضًا على العامل الممرض الذي تم اكتشافه في القسم.

معدل الوفيات في الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات المرتبط بالتهوية الاصطناعية للرئتين، اعتمادًا على العامل المسبب

مسببات الأمراض	معدل الوفيات، %
الزائفة الزنجارية	70-80
البكتيريا موجبة الجرام	5-20
البكتيريا سلبية الجرام الهوائية	20-50

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

التركيب السببي للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات

يعتمد طيف مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات على "البيئة الميكروبيولوجية" لكل مؤسسة طبية ووحدة عناية مركزة. إضافةً إلى ذلك، يتأثر التركيب المسبب للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات بالأمراض المصاحبة (وخاصةً مرض الانسداد الرئوي المزمن) وطبيعة العملية المرضية الكامنة التي استدعت استخدام التهوية الميكانيكية (صدمة رضحية مع شفط، تسمم دموي حاد، تدخلات جراحية لدى المرضى المعرضين لمخاطر عالية). بشكل عام، تسود الكائنات الدقيقة سالبة الجرام في حالات التهوية غير المتزامنة لدى المرضى الخاضعين لعمليات جراحية: الزائفة الزنجارية، والراكدة، وممثلات عائلة الأمعائيات، والمستدمية النزلية، وهي أقل شيوعًا. من بين المكورات موجبة الجرام، تحتل المكورات العنقودية الذهبية مكانة خاصة في تطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات، متفوقةً بشكل كبير على المكورات الرئوية في دورها المسبب للمرض. في بعض الحالات (4-6%)، تلعب الفطريات من جنس المبيضات دورًا معينًا في الحفاظ على الالتهاب الرئوي.

التسبب في الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات المرتبط بالتهوية الاصطناعية للرئتين

هناك مصدران للعدوى للمرضى في العناية المركزة:

• خارجي،
• داخلي المنشأ.

تشمل المصادر الخارجية لعدوى الرئة الأشياء الموجودة في البيئة الخارجية والتي تتلامس بشكل مباشر أو غير مباشر مع الجهاز التنفسي للمريض: الهواء، والغازات الطبية المستنشقة، ومعدات التهوية الميكانيكية (أنابيب القصبة الهوائية والقصبة الهوائية، وأجهزة التنفس، ودوائر التنفس، والقسطرة لتطهير شجرة القصبة الهوائية والقصبات الهوائية، ومناظير القصبات الهوائية)، وكذلك البكتيريا الدقيقة للمرضى الآخرين والطاقم الطبي.

المصدر الداخلي لعدوى الرئة هو البكتيريا الموجودة في البلعوم الفموي، والجهاز الهضمي، والجلد، والمسالك البولية، والجيوب الأنفية، والبلعوم الأنفي، بالإضافة إلى مسببات الأمراض من بؤر العدوى البديلة.

تدخل إفرازات البلعوم الفموي شديدة التلوث إلى الشعبة الرغامية القصبية عن طريق الشفط الدقيق. يزداد خطر شفط إفرازات البلعوم الفموي لدى المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية بسبب وجود أنبوب داخل الرغامي، مما يُلحق الضرر بالغشاء المخاطي للبلعوم الفموي والقصبة الهوائية، ويُعطل وظيفة الظهارة الهدبية، ويمنع طرد البلغم تلقائيًا والبلع. يزيد استعمار البلعوم الفموي للبكتيريا من خطر الإصابة بالتهاب القصبة الهوائية غير البكتيري (NPVL) نظرًا لاحتمالية هجرة البكتيريا بالقرب من غلاف الأنبوب داخل الرغامي.

يلعب انتقال البكتيريا الانتهازية من الجهاز الهضمي دورًا رئيسيًا في التسبب بالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات. يسكن الجهاز الهضمي للشخص السليم عدد كبير من الميكروبات - اللاهوائية والهوائية على حد سواء. تحافظ هذه الميكروبات على وظائف حركية وإفرازية واستقلابية كافية للجهاز الهضمي. إن الجزء اللاهوائي من البكتيريا المعوية هو الذي يوفر مقاومة للاستعمار ويكبح نمو البكتيريا الهوائية المسببة للأمراض المحتملة. ومع ذلك، تحت تأثير الإصابات أو الاضطرابات الديناميكية الدموية والاستقلابية أو الحالات المرضية الأخرى، يتطور نقص تروية جدار الأمعاء، وتتعطل الوظائف الحركية والإفرازية والحاجزة للأمعاء. يحدث استعمار رجعي للجزء العلوي من الجهاز الهضمي بواسطة البكتيريا المعوية، وكذلك، بسبب ضعف وظيفة الحاجز للخلايا المعوية، تنتقل البكتيريا وسمومها إلى مجرى الدم البابي والجهازي. أكد تحليل بكتيري متعدد الأنظمة ومتعدد العوامل لدى مرضى وحدة العناية المركزة أن ديناميكيات تلوث تجويف البطن والجهاز الهضمي ومجرى الدم وأنسجة الرئة تعتمد على القصور المورفووظيفي للأمعاء.

يمكن اعتبار تطور العملية المعدية في الرئتين نتيجةً لاختلال التوازن بين العوامل العدوانية التي تُسهّل دخول عدد كبير من الكائنات الدقيقة شديدة الضراوة إلى الجهاز التنفسي، وعوامل الحماية المضادة للعدوى. فقط في ظل ظروف ضعف حاد في عوامل الحماية، تستطيع مسببات الأمراض إثبات قدرتها الإمراضية والتسبب في تطور العملية المعدية.

خصائص الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات أثناء الجراحة

• التطور المبكر (في الأيام الثلاثة إلى الخمسة الأولى من فترة ما بعد الجراحة - 60-70% من جميع حالات الالتهاب الرئوي المكتسبة في المستشفيات)
• عدوى متعددة العوامل.
• صعوبات في التشخيص التصنيفي والتفريقي.
• تعقيد وصف العلاج التجريبي.
• تبلغ نسبة حدوث تطور NPI في المرضى الذين يعانون من بؤر التهابية قيحية في تجويف البطن 64٪.

أسباب ارتفاع معدل الإصابة بـNP في المرضى الذين يعانون من الإنتان البطني:

• التهوية الميكانيكية طويلة الأمد،
• تكرار العمليات الجراحية والتخدير،
• استخدام الإجراءات الطبية والتشخيصية "التوغلية"،
• متلازمة القصور المعوي الشديد، مما يؤدي إلى انتقال الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض وسمومها من الجهاز الهضمي،
• احتمالية الإصابة بالعدوى الدموية واللمفاوية من بؤر الإنتان في تجويف البطن،
• إن متلازمة إصابة الرئة الحادة المرتبطة بالإنتان البطني تشكل أرضًا "خصبة" لتطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات.

العوامل التي تساهم في التطور المبكر للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات:

• شدة الحالة (درجة APACHE II عالية)،
• تعفن الدم في البطن،
• طموح هائل،
• عمر أكثر من 60 عامًا،
• مرض الانسداد الرئوي المزمن المصاحب،
• اضطراب الوعي،
• التنبيب الطارئ،
• إجراء التهوية الميكانيكية طويلة الأمد (أكثر من 72 ساعة)،
• استخدام أساليب العلاج والتشخيص التدخلية، مما يزيد من خطر الإصابة بالعدوى الخارجية،
• تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة كرد فعل غير محدد للرئتين،
• عدم كفاية العلاج المضاد للبكتيريا السابق،
• إعادة الدخول إلى المستشفى خلال 6 أشهر،
• جراحات الصدر أو البطن،
• التنبيب الرغامي الأنفي والتنبيب الأنفي المعدي،
• الوضع على الظهر مع خفض نهاية رأس السرير (زاوية أقل من 30 درجة).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

تشخيص الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات

توصيات صحية. أ. لجنة سياسة العلوم في الكلية الأمريكية لأطباء الصدر، 2000.

يجب أن ينشأ الشك في الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى أثناء التهوية الميكانيكية في وجود اثنتين أو أكثر من العلامات التالية:

• طبيعة البلغم القيحية،
• حمى >38 درجة مئوية أو انخفاض حرارة الجسم <36 درجة مئوية،
• زيادة عدد الكريات البيضاء >11x10 ⁹ /مل أو نقص الكريات البيضاء <4x10 ⁹ /مل، تحول في صيغة الكريات البيضاء إلى اليسار (>20% من الخلايا المتعادلة أو أي عدد من الأشكال الشبابية)،
• paO2 /FiO2 _(مؤشر الجهاز التنفسي) <300.

في حالة عدم وجود الأعراض المذكورة أعلاه، لا توجد حاجة لمزيد من الفحص، ولكن من المستحسن المراقبة (دليل المستوى الثاني).

في حال وجود اثنين أو أكثر من الأعراض المذكورة أعلاه، يلزم إجراء فحص بالأشعة السينية. إذا كانت الأشعة السينية طبيعية، فمن الضروري البحث عن أسباب بديلة للأعراض (دليل من المستوى الثالث).

إذا كانت هناك تسللات في الأشعة السينية، فمن الممكن وجود خيارين تكتيكيين (دليل المستوى الثالث).

في حال وجود ارتشاحات في صورة الأشعة، يجب إجراء فحص ميكروبيولوجي (طرق كمية: شفط داخل القصبة الهوائية، استنشاق البلغم، فرش واقية، تنظير القصبات الهوائية)، ووصف علاج تجريبي بالمضادات الحيوية (ABT). يُحسّن العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية (ABT) الكافي لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب رئوي فرص البقاء على قيد الحياة (دليل من المستوى الثاني). في حال عدم وجود تأكيد بكتيري لدى مريض مستقر، يُمكن إيقاف العلاج بالمضادات الحيوية (ABT).

لموضوعية تقييم البيانات السريرية والمخبرية والإشعاعية لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بـ NPI، فمن المستحسن استخدام مقياس CPIS (درجة العدوى الرئوية السريرية).

• درجة الحرارة، درجة مئوية
  • 36.5-38.4 - 0 نقطة،
  • >38.5 أو <38.9 - نقطة واحدة،
  • >39 أو <36 - 2 نقطة
• الكريات البيضاء، x10 ⁹
  • 4-11 - 0 نقطة،
  • <4 أو >11 - نقطة واحدة + نقطة واحدة إذا كان هناك أشكال صغيرة
• إفرازات الشعب الهوائية
  • الحاجة إلى الصرف الصحي TBD <14 مرة في اليوم - 0 نقطة،
  • الحاجة إلى تطهير TBD >14 = 1 نقطة + 1 نقطة إذا كانت الإفرازات قيحية
• pаO2/FiO2 مم زئبق
  • >240 أو OPL/ARDS - 0 نقطة،
  • <240 في حالة عدم وجود ALI/ARDS - نقطة واحدة
• الأشعة السينية للرئتين
  • غياب التسللات - 0 نقطة،
  • تسللات منتشرة - نقطة واحدة،
  • تسلل موضعي - 2 نقطة.
• التحليل الميكروبيولوجي لشفط القصبة الهوائية (الطريقة شبه الكمية 0، +، ++ أو +++)
  • لا يوجد نمو أو 0-+ - 0 نقطة.
  • ++-+++ - 1 نقطة + 1 نقطة، عند عزل نفس الكائن الحي الدقيق (صبغة جرام).

يعتبر تشخيص NPVL مؤكدًا بدرجة 7 أو أكثر على مقياس CPIS.

وبما أن مقياس CPIS غير ملائم في الممارسة الروتينية، فقد أصبح إصداره المعدل، وهو مقياس DOP (مقياس التشخيص والتقييم لشدة الالتهاب الرئوي)، والذي يتم تقديمه في الجدول، أكثر قبولاً.

تبلغ حساسية المقياس 92%، وخصوصيته 88%. يُشير الحصول على 6-7 نقاط إلى التهاب رئوي متوسط، و8-9 نقاط إلى التهاب رئوي شديد، و10 نقاط فأكثر إلى التهاب رئوي شديد للغاية. وقد ثبتت فعالية مقياس DOP التشخيصية. ويُنصح باستخدامه للمراقبة الديناميكية للمرضى، وكذلك لتقييم فعالية العلاج.

مقياس تشخيص الالتهاب الرئوي وتقييم شدته

مؤشر	معنى	نقاط
درجة حرارة الجسم، درجة مئوية	36.0-37.9 38.0-39.0 <36 0 أو >39.0	0 1 2
عدد الكريات البيضاء، ×10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 أو >20 شكلًا على شكل قضيب >17.0 أو وجود أي عدد من أشكال الأحداث	0 1 2
مؤشر التنفس paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 أقل من 150	0 1 2 3
إفرازات الشعب الهوائية	+/-	0
	+++	2
يتسلل إلى الرئتين (بناءً على نتائج الأشعة السينية)	غياب	0
	محلي	1
	ملتوية، ثنائية الجانب، مع تكوين خراج	2

من بين المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ NPVL، يمكن التمييز بين ثلاث مجموعات تشخيصية

• المجموعة الأولى - يُعد تشخيص الالتهاب الرئوي موثوقًا به في ظل وجود معايير سريرية وإشعاعية وميكروبيولوجية. وكما تُظهر التجربة السريرية، يُمكن تحديد مجموعة كاملة من العلامات التشخيصية لدى 31% من المرضى.
• المجموعة الثانية - تشخيص محتمل للالتهاب الرئوي، مع وجود معايير سريرية ومخبرية فقط، أو سريرية وإشعاعية، أو مختبرية وإشعاعية. يمكن تحديد هذه "المجموعة التشخيصية" لدى 47% من المرضى.
• المجموعة الثالثة - تشخيص مشكوك فيه للالتهاب الرئوي - لا تظهر إلا علامات سريرية، أو مخبرية، أو إشعاعية للالتهاب الرئوي. تُشكل هذه المجموعة التشخيصية 22% من إجمالي المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بالتهاب الرئة غير الرئوي.

العلاج بالمضادات الحيوية إلزامي لمرضى المجموعتين التشخيصيتين الأولى والثانية. في حال الشك في تشخيص الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى، يُنصح بإجراء مراقبة ديناميكية إضافية.

[ 13 ]، [ 14 ]

خصائص التشخيص الميكروبيولوجي للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات

يجب جمع المواد للفحص الميكروبيولوجي قبل بدء (أو تغيير) العلاج المضاد للبكتيريا.

تُستخدم الطرق التالية في أغلب الأحيان لجمع المواد وإجراء الفحص الميكروبيولوجي لها من شجرة القصبة الهوائية والشعب الهوائية.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تنظير القصبات التشخيصي وغسل القصبات والحويصلات الهوائية

تسبق الدراسة عملية أكسجة مسبقة باستخدام FiO2 ₌ 1.0 لمدة 10-15 دقيقة. تُجرى العملية تحت تأثير التخدير الوريدي الكامل، نظرًا لمحدودية استخدام التخدير الموضعي نظرًا لتأثيره المحتمل على البكتيريا. تُؤخذ العينة من منطقة الضرر الأكبر، وتُحدد بالأشعة السينية وبالعين المجردة. في حالة تلف الرئة الارتشاحي المنتشر، تُؤخذ عينات من الفص الأوسط من الرئة اليمنى أو من الجزء اللساني من الرئة اليسرى. يُوضع سائل الغسل (سائل الغسيل) من الجهاز التنفسي السفلي من القسطرة الداخلية في أنبوب اختبار معقم، ويُرسل فورًا إلى مختبر الأحياء الدقيقة.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

تقنية استخدام القسطرة العمياء المحمية

بعد 5 دقائق من الأكسجة المسبقة بتركيز FiO2 ₌ 1.0، تُدخل القسطرة في أقصى نقطة ممكنة عبر أنبوب القصبة الهوائية أو أنبوب القصبة الهوائية. ثم تُسحب القسطرة الداخلية (مما يؤدي إلى إتلاف الغشاء الذي يحمي القسطرة الداخلية من تلوث المجاري التنفسية). يُجرى الشفط باستخدام حقنة معقمة سعة 20 مل متصلة بالطرف القريب للقسطرة الداخلية. ثم يُزال الجهاز من أنبوب القصبة الهوائية، وتُوضع إفرازات الجهاز التنفسي السفلي من القسطرة الداخلية في أنبوب معقم، ويُنقل فورًا إلى مختبر الأحياء الدقيقة.

تعتمد القيمة التشخيصية للثقافات الكمية لشفاطات القصبة الهوائية على درجة التلوث البكتيري والاستخدام السابق للمضادات الحيوية.

حساسية وخصوصية طرق التشخيص الكمي للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات المرتبط بالتهوية الاصطناعية للرئتين

المنهجية	القيمة التشخيصية، وحدة تشكيل مستعمرة/مل	الحساسية، %	الخصوصية، %
الشفط الرغامي الكمي	10 5 -10 6	67-91	59-92
خزعة الفرشاة "المحمية"	>10 3	64-100	60-95
كرة	>10 4	72-100	69-100
"محمي" BAL	>10 4	82-92	في زد-97
قسطرة "المكفوفين المحميين"	>10 4	100	82.2

تتطلب طرق التنظير القصبي (التدخلية) استخدام معدات خاصة وكوادر طبية إضافية، كما أن نتائجها منخفضة. ولا يُؤدي التشخيص "التدخلي" لالتهاب القصبات الهوائية غير التحسسي إلى تحسن موثوق في نتائج العلاج طويل الأمد.

معايير الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المستشفى

• فشل تنفسي حاد (RR>30 في الدقيقة).
• تطور فشل القلب والأوعية الدموية (ضغط الدم الانقباضي <100 مم زئبق، ضغط الدم الانقباضي <60 مم زئبق).
• درجة حرارة الجسم >39 درجة مئوية أو <36 درجة مئوية.
• ضعف الوعي.
• آفة متعددة الفصوص أو ثنائية الفصوص.
• العلامات السريرية لخلل وظائف الأعضاء.
• فرط عدد كريات الدم البيضاء (>30x10 ⁹ / لتر) أو قلة الكريات البيضاء (<4x10 ⁹ / لتر).
• نقص الأكسجين (paO2 _< 60 مم زئبق)

العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات لدى المرضى الجراحيين

ولوصف العلاج التجريبي المناسب، ينبغي أخذ العوامل الأساسية التالية في الاعتبار:

• تأثير مدة إقامة المريض في العناية المركزة ومدة التهوية الميكانيكية على السبب المفترض للمرض،
• سمات التركيب النوعي لمسببات الأمراض من فيروس التهاب الكبد الوبائي (NPILV) وحساسيتها للأدوية المضادة للميكروبات في مؤسسة طبية محددة،
• تأثير العلاج المضاد للبكتيريا السابق على الطيف السببي لـ NPI وعلى حساسية مسببات الأمراض للأدوية المضادة للميكروبات.

مخططات العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية لالتهاب الرئة المكتسب من المستشفيات لدى المرضى الجراحيين

الوضع السريري	نظام العلاج المضاد للبكتيريا
الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات لدى مرضى قسم الجراحة	السيفالوسبورينات من الجيل الثاني (سيفوروكسيم)، السيفالوسبورينات من الجيل الثالث بدون نشاط مضاد للزوائف الزنجارية (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم)، الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، بيفلوكساسين، ليفوفلوكساسين)، الأموكسيسيلين/كلافولانات
الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات لدى المرضى في العناية المركزة دون تهوية ميكانيكية	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ذات النشاط المضاد للزائفة الزنجارية (سيفنازيديم سيفوبيرازون)، السيفالوسبورينات من الجيل الرابع، الفلوروكينولونات سيفوبيرازون + سولباكتام
الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات بدون MVD (APACHE II أقل من 15)	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ذات النشاط المضاد للزوائف الزنجارية (سيفنازيديم، سيفوبيرازون) + أميكاسين السيفالوسبورينات من الجيل الرابع (سيفبيم) سيفوبيرازون + سولباكتام الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين)
NP ivl + MODS (APACHE II أكثر من 15)	إيميبينيم + سيلاستاتين ميروبينيم الجيل الرابع من السيفالوسبورينات (سيفيبيم) ± أميكاسين سيفوبيرازون + سولباكتام

ملحوظات

• إذا كان هناك شك معقول في الإصابة بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، فيمكن استكمال أي من الأنظمة العلاجية بالفانكومايسين أو لينزوليد.
• في حالة وجود خطر كبير من الاستنشاق أو التحقق منه بالطرق التشخيصية السريرية، فمن المستحسن الجمع بين الأدوية المضادة للبكتيريا التي لا تعمل ضد مسببات الأمراض اللاهوائية مع الميترونيدازول أو الكليندامايسين.

أسباب عدم فعالية العلاج المضاد للبكتيريا في علاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات:

• بؤرة غير معقمة للعدوى الجراحية،
• شدة حالة المريض (APACHE II >25)،
• مقاومة عالية للمضادات الحيوية لمسببات الأمراض NPI،
• استمرار مسببات الأمراض الإشكالية (MRSA، P. aeruginosa، Acinetobacter spp، S. maltophilia)،
• الكائنات الحية الدقيقة "خارج نطاق" تأثير العلاج التجريبي (Candida spp.، Aspergillus spp.، Legionella spp.، P. carinnii)،
• تطور العدوى الإضافية (Enterobacter spp.، Pseudomonas spp.، الفطريات، Clostridium difficile)،
• اختيار غير كاف للأدوية،
• البدء المتأخر في العلاج المضاد للبكتيريا المناسب،
• عدم الالتزام بنظام جرعات الدواء (طريقة الإعطاء، الجرعة الواحدة، الفترة بين الإعطاءات)،
• جرعات وتركيزات منخفضة من المضادات الحيوية في البلازما والأنسجة.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

الوقاية من الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات

لا يمكن أن تكون الوقاية من الالتهاب الرئوي المُستشفوي فعّالة إلا إذا نُفّذت في إطار نظام شامل لمكافحة العدوى، يشمل جميع عناصر عملية العلاج والتشخيص، ويهدف إلى الوقاية من مختلف أنواع العدوى المُكتسبة من المستشفيات. فيما يلي بعض التدابير الأكثر استهدافًا للوقاية من الالتهاب الرئوي المُستشفوي. ومن هذه التدابير، على سبيل المثال، عزل المرضى الذين يعانون من مضاعفات معدية، وتطبيق مبدأ "ممرضة واحدة - مريض واحد"، وتقصير فترة ما قبل الجراحة، والكشف المُبكر، والتطهير الجراحي الكافي لبؤر العدوى البديلة، والتي تلعب بلا شك دورًا هامًا في الوقاية من الالتهاب الرئوي المُستشفوي، بالإضافة إلى أشكال أخرى من العدوى المُكتسبة من المستشفيات، إلا أنها أكثر شمولية بطبيعتها، ولم تُتناول في هذه الوثيقة.

جميع المتطلبات المنصوص عليها في هذا القسم الفرعي مبنية على نتائج البحث العلمي والخبرة العملية، وتراعي متطلبات تشريعات الاتحاد الروسي والممارسات الدولية. ويُطبق هنا النظام التالي لتصنيف الأحداث حسب درجة مبرراتها.

متطلبات إلزامية ومُبرَّرة بشكل مُقنع ببيانات من دراسات تجريبية أو سريرية أو وبائية سليمة منهجيًا (تحليلات تلوية، مراجعات منهجية للتجارب العشوائية المُحكمة، تجارب عشوائية مُحكمة مُنظَّمة جيدًا). يُشار إليها في النص بالرمز 1أ.

متطلبات إلزامية ومُبرَّرة ببيانات من عدد من الدراسات التجريبية أو السريرية أو الوبائية البارزة، ذات احتمالية منخفضة للخطأ المنهجي واحتمالية عالية لعلاقة سببية (دراسات الأتراب بدون توزيع عشوائي، ودراسات الحالات والشواهد، إلخ)، ولها مبرر نظري مُقنع. يُشار إليها في النص بالرمز 1ب.

المتطلبات التي يُلزم القانون الاتحادي أو المحلي الساري بتنفيذها. ويُشار إليها في النص بالرمز 1ب.

المتطلبات الموصى بتطبيقها، والتي تستند إلى بيانات افتراضية من دراسات سريرية أو وبائية، ولها مبرر نظري معين (بناءً على آراء عدد من الخبراء المعتمدين). يُشار إليها في النص بالرقم ٢.

متطلبات يُوصى بتطبيقها عادةً، ولكن لا توجد أدلة دامغة تُؤيد أو تُعارض تطبيقها، وتختلف آراء الخبراء حولها. يُشار إليها في النص بالرقم 3.

إن نظام التصنيف المقدم لا يعني تقييم فعالية التدابير، بل يعكس فقط جودة وكمية الدراسات التي شكلت بياناتها الأساس لتطوير التدابير المقترحة.

مكافحة العدوى الداخلية

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]

الوقاية من الاستنشاق

• يجب إزالة الأجهزة الغازية مثل الأنابيب الرغامية، وأنابيب القصبة الهوائية، و/أو الأنابيب المعوية (الأنفية، أو الفموية، أو المعوية) على الفور عندما لا يكون هناك مؤشر سريري لاستخدامها (1ب).
• في حالة إصابة الرئة الحادة الإنتانية (ALI) أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، تكون التهوية الميكانيكية غير الجراحية غير فعالة وتهدد الحياة.
• ينبغي تجنب التنبيب الرغامي المتكرر كلما أمكن ذلك للمرضى الذين تم وضعهم على أجهزة التنفس الصناعي (1ب).
• إن خطر الإصابة بـ NPVL مع التنبيب الرغامي الأنفي أعلى منه مع التنبيب الرغامي الفموي (1ب).
• من المستحسن الشفط المستمر للإفرازات من الحيز فوق الكفة (1ب).
• قبل إزالة أنبوب التنفس من القصبة الهوائية (تفريغ الكفة)، تأكد من إزالة الإفرازات من الحيز فوق الكفة (1ب).
• في المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بالالتهاب الرئوي التنفسي (الذين يستخدمون التهوية الميكانيكية، مع أنبوب أنفي معدي أو أنفي معوي)، يجب رفع رأس السرير بمقدار 30-45 درجة (1ب).
• لمنع استعمار البلعوم الفموي، يجب إجراء تنظيف مناسب للبلعوم الفموي - شفط المخاط باستخدام قسطرة خاصة، بالإضافة إلى العلاج بالمحاليل المطهرة (على سبيل المثال، محلول 0.12٪ كلورهيكسيدين بيغلوكونات) في المرضى بعد جراحة القلب (2) والمرضى الآخرين المعرضين لخطر كبير للإصابة بالالتهاب الرئوي (3).

مكافحة العدوى الخارجية

[ 34 ]، [ 35 ]

نظافة اليدين للطاقم الطبي

• نظافة اليدين للعاملين في المجال الطبي هو مفهوم عام يشير إلى مجموعة من الأنشطة بما في ذلك غسل اليدين وتطهير اليدين والعناية التجميلية ببشرة أيدي العاملين في المجال الطبي.
• في حال تلوث اليدين، اغسلهما بالماء والصابون. في حالات أخرى، عقم يديك جيدًا باستخدام مطهر كحولي (1أ). التعقيم الصحي لليدين هو تعقيم أيدي العاملين في المجال الطبي، والغرض منه إزالة أو تدمير البكتيريا الدقيقة العابرة.
• يجب القيام بغسل اليدين حتى لو لم تكن اليدين متسختين بشكل واضح (1أ)

ينبغي إجراء تطهير صحي لليدين:

• قبل الاتصال المباشر مع المريض،
• قبل ارتداء القفازات المعقمة عند إدخال القسطرة الوعائية المركزية،
• قبل إدخال قسطرة البول أو قسطرة الأوعية الدموية الطرفية أو الأجهزة الغازية الأخرى، ما لم تتطلب هذه الإجراءات تدخلاً جراحيًا،
• بعد ملامسة الجلد السليم للمريض (على سبيل المثال، عند قياس النبض أو ضغط الدم، أو تحريك المريض، وما إلى ذلك)،
• بعد إزالة القفازات (1ب).

يجب إجراء تطهير صحي للأيدي عند إجراء إجراءات رعاية المرضى عند الانتقال من المناطق الملوثة في جسم المريض إلى المناطق النظيفة، وكذلك بعد ملامسة الأشياء البيئية (بما في ذلك المعدات الطبية) الموجودة على مقربة من المريض (2).

لا تستخدم المناديل/الكرات المشبعة بالمطهر لتطهير اليدين (1ب).

يجب أن تكون أنشطة تحسين نظافة اليدين جزءًا لا يتجزأ من برنامج مكافحة العدوى في منشأة الرعاية الصحية ويجب منحها تمويلًا أولويًا (1ب).

رعاية المرضى الذين يعانون من ثقب القصبة الهوائية

يجب إجراء عملية فتح القصبة الهوائية في ظروف معقمة (1ب).

يجب إجراء تغييرات أنبوب القصبة الهوائية في ظل ظروف معقمة ويجب تعقيم أنابيب القصبة الهوائية أو تعريضها لتطهير عالي المستوى (1ب).

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

نظافة الجهاز التنفسي

عند إجراء عملية تطهير القصبة الهوائية والقصبة الهوائية (TBT)، يجب ارتداء قفازات يمكن التخلص منها معقمة أو نظيفة (3).

عند استخدام الأنظمة المفتوحة لسحب إفرازات الجهاز التنفسي، يجب استخدام قسطرة معقمة للاستخدام مرة واحدة (2).

[ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

العناية بمعدات التنفس

لا يجوز تغيير دائرة التنفس للاستخدام في نفس المريض بناءً على مدة الاستخدام فقط دون مؤشرات محددة (تلوث واضح، عطل، وما إلى ذلك) (1أ).

يجب تعقيم دوائر التنفس القابلة لإعادة الاستخدام أو إخضاعها للتطهير عالي المستوى (IB-C) قبل الاستخدام.

يجب إزالة أي مكثفات في الدائرة (1A) على الفور.

ينصح باستخدام المرشحات البكتيرية عند إجراء التنفس الاصطناعي (2).

يجب استخدام الماء المقطر المعقم أو المبستر لملء خزانات المرطب (1ب).

يوصى باستخدام مرشحات تبادل الحرارة والرطوبة (HME) (2).

صُممت أنظمة الشفط المغلقة (CAS) لإجراء عمليات التعقيم، وغسل القصبة الهوائية، وجمع إفرازاتها (TBT) للتحليل الميكروبيولوجي في بيئة مغلقة، أي في ظروف معزولة تمامًا عن البيئة. يهدف إنشاء هذه الأنظمة إلى منع تلوث الجهاز التنفسي السفلي عبر تجويف الأنبوب الرغامي أثناء التعقيم التقليدي للقصبة الهوائية، وتقليل التأثير السلبي لعملية تعقيم القصبة الهوائية على معايير التهوية أثناء التهوية الميكانيكية المكثفة. يُدمج نظام الشفط المغلق في دائرة "جهاز التنفس الصناعي للمريض" بين مرشح التنفس والأنبوب الرغامي. في حال استخدام الترطيب النشط باستخدام مرطب ثابت أثناء التهوية الميكانيكية، يُركّب النظام بين الأنبوب الرغامي وموصل دائرة التنفس على شكل حرف Y.

بهذه الطريقة، يتم إنشاء مساحة مغلقة محكمة الغلق: "جهاز تهوية اصطناعية - مرشح تنفس - نظام شفط مغلق - أنبوب رغامي - مريض". في الجزء البعيد من النظام، يوجد زر تحكم بالشفط وموصل يُوصل به أنبوب الشفط الفراغي، وعند الحاجة، جهاز لسحب عينة من القصبة الهوائية والشعب الهوائية لأغراض المختبرات والدراسات الميكروبيولوجية. ولأن نظام الشفط المغلق يحمي قسطرة الشفط من ملامسة البيئة الخارجية، فهي مغطاة بغلاف واقٍ خاص يمنع ملامسة أيدي العاملين لسطح القسطرة. في الوقت نفسه، يُخرج الهواء الموجود في الغلاف الواقي (الذي قد يكون ملوثًا ببكتيريا المريض) إلى البيئة الخارجية عند إدخال القسطرة في أنبوب الرغامي، وقد يتلوث الهواء الداخل من البيئة الخارجية إلى الغلاف الواقي عند إزالة القسطرة من القصبة الهوائية ببكتيريا غريبة عن المريض. يُصبح تكرار حركة الهواء دون عوائق في كلا الاتجاهين أثناء نوبات متكررة من تعقيم القصبة الهوائية مصدرًا لعدوى متبادلة بين المريض وبيئة القسم. ومن البديهي، من الأفضل أن يخضع الهواء المتدفق من الغلاف الواقي وخلفه لعملية "تنظيف" ميكروبيولوجي. ومن هذا المنطلق، يُفضل في وحدة العناية المركزة استخدام أنظمة شفط مغلقة تمامًا ومجهزة بفلتر مضاد للبكتيريا مدمج خاص بها، مما يُستبعد احتمالية التلوث المتبادل لبيئة وحدة العناية المركزة والمريض بالبكتيريا المُمرضة. تشير البيانات المُجمعة حاليًا حول استخدام نظام شفط ZAS المزود بفلتر مدمج إلى انخفاض ملحوظ في حالات التهاب الرغامي والشعب الهوائية والالتهاب الرئوي المُرتبط بالتهوية الميكانيكية، وزيادة ملحوظة في متوسط المدة بين بدء التهوية الميكانيكية وظهور الالتهاب الرئوي، مما يُمثل وسيلة فعالة للوقاية من التهابات الجهاز التنفسي لدى المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية لفترات طويلة.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]