العلاج باستخدام تقنية HIFU والتدمير بالتبريد - علاجات طفيفة التوغل لسرطان البروستاتا

قبل بضع سنوات فقط، كان الخيار الوحيد المتاح لأطباء المسالك البولية والأورام لعلاج سرطان البروستاتا هو استئصال الخصيتين. في أوائل تسعينيات القرن الماضي، ارتفعت نسبة الإصابة بالأشكال المبكرة من السرطان بشكل ملحوظ في الولايات المتحدة والدول الأوروبية، سواء بين الشباب أو بين كبار السن والمسنين.

في كثير من الأحيان، كان رأي المريض هو العامل الحاسم في اختيار طريقة العلاج. ينبغي أن يحصل المرضى على معلومات كاملة وموثوقة حول خيارات العلاج المتاحة، وأن تُتاح لهم فرصة الاختيار. في كثير من الأحيان، يفضل المرضى طرقًا أقل فعالية، ولكنها أكثر لطفًا، من استئصال البروستاتا الرضحي. وقد شكّل هذا حافزًا لتطوير تقنيات جديدة فعالة قليلة التوغل.

اقتُرح تدمير الورم بالتبريد والموجات فوق الصوتية كبديل لاستئصال البروستاتا والعلاج الإشعاعي لسرطان البروستاتا الموضعي. وقد أُدرجت هذه الطريقة الأخيرة في توصيات الجمعية الفرنسية لجراحة المسالك البولية، بينما أُدرج التدمير بالتبريد في توصيات الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية. تُعتبر كلتا الطريقتين تدخلات طفيفة التوغل، ونظريًا لا تقل فعالية عن الجراحة والإشعاع، وترتبطان بانخفاض خطر حدوث المضاعفات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

تدمير سرطان البروستاتا بالتبريد

ومن المعروف أن الآليات التالية لموت الخلايا أثناء التجميد:

• الجفاف المرتبط بتحلل البروتين؛
• تمزق الأغشية الخلوية بواسطة بلورات الجليد؛
• تباطؤ تدفق الدم وتجلط الشعيرات الدموية مع ضعف الدورة الدموية الدقيقة ونقص التروية؛
• موت الخلايا المبرمج.

تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم، تُدخل ١٢-١٥ إبرة تبريد بقطر ١٧ غالونًا في غدة البروستاتا. تُركّب مستشعرات درجة الحرارة على مستوى عنق المثانة والعضلة العاصرة الخارجية للمستقيم، ويُدخل سخان في مجرى البول. تُجرى دورتان للتجميد والذوبان (تصل درجة الحرارة في سمك الغدة وفي منطقة الحزم العصبية الوعائية إلى -٤٠ درجة مئوية).

يُفضّل إجراء التدمير بالتبريد على المرضى ذوي خطر الإصابة بالسرطان المنخفض. يجب ألا يتجاوز حجم الغدة 40 سم3 ⁽ وإلا، لتجنب إدخال إبر التجميد تحت عظم العانة، يُبدأ العلاج الهرموني)، ويجب ألا يتجاوز مستوى PSA 20 نانوغرام/مل، ويجب ألا يتجاوز مؤشر غليسون 6. ونظرًا لقلة البيانات المتوفرة حول النتائج عن بُعد على مدى 10 و15 عامًا، يجب إبلاغ المرضى الذين يزيد متوسط أعمارهم عن 10 سنوات بأن النتائج عن بُعد لهذه الطريقة لم تُدرس بشكل كافٍ.

عند الحديث عن فعالية العلاجات الجديدة المختلفة، من المهم أن نتذكر أن خطر الوفاة بسبب سرطان البروستاتا الموضعي في غضون 10 سنوات بعد استئصال البروستاتا هو 2.4% فقط.

من الصعب تقييم فعالية التدمير بالتبريد بناءً على ديناميكيات مستويات PSA، نظرًا لاختلاف معايير الانتكاس باختلاف استخدام المعدات. على سبيل المثال، عند استخدام معدات الجيل الثاني في مجموعة من 975 مريضًا، كانت نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات دون انتكاس في الفئات منخفضة ومتوسطة وعالية الخطورة 60% و45% و36% على التوالي (إذا اعتُبر الانتكاس زيادة في مستوى PSA بأكثر من 0.5 نانوغرام/مل) أو 76% و71% و61% (إذا اعتُبر الانتكاس مستوى PSA حوالي 1 نانوغرام/مل). يُظهر استخدام معايير الجمعية الأمريكية للأشعة العلاجية والأورام (ASTRO)، حيث تُعتبر الانتكاس ثلاث زيادات متتالية في مستوى PSA، بقاءً على قيد الحياة لمدة 7 سنوات دون انتكاس لدى 92% من المرضى.

من الممكن إجراء عملية التدمير بالتبريد مع الحفاظ على الأعصاب الكهفية عن طريق تجميد نصف الغدة المصاب بالورم.

يُصاب حوالي 80% من المرضى بضعف الانتصاب (بغض النظر عن التقنية المُستخدمة). عند استخدام أجهزة الجيل الثالث، يحدث رفض للأنسجة لدى 3% من المرضى، وسلس بولي لدى 4.4%، واحتباس بولي لدى حالتين، وألم في أسفل البطن لدى 1.4%. لا يتجاوز خطر الإصابة بناسور بولي 0.2%. في حوالي 5% من الحالات، يحدث انسداد في مجرى البول، مما يتطلب استئصال غدة البروستاتا عبر مجرى البول.

وفقًا للدراسة الاستقصائية، تختفي معظم الاضطرابات الوظيفية الناتجة عن التدمير بالتبريد خلال عام. وفي العامين التاليين، لا تحدث أي تغييرات ملحوظة. بعد ثلاث سنوات من التدمير بالتبريد، يتمكن 37% من المرضى من ممارسة الجنس.

يُمكن إجراء التدمير بالتبريد في مجموعات منخفضة الخطورة (T1-2a _، مؤشر غليسون أقل من 6، مستوى PSA أقل من 10 نانوغرام/مل) ومتوسطة الخطورة (T2b _، مستوى PSA 10-20 نانوغرام/مل، أو مؤشر غليسون 7). يجب ألا يتجاوز حجم غدة البروستاتا 40 سم ³.

إن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بدون مرض في المجموعة منخفضة الخطورة أقل من المعدل بعد استئصال البروستاتا، ولكن البيانات المتعلقة بالنتائج على المدى الطويل غير متوفرة ويجب إخطار المرضى بهذا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

استئصال البروستاتا بالموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة (علاج HIFU)

تُدمِّر الموجات فوق الصوتية عالية الكثافة الورم باستخدام التسخين والتجويف الصوتي. يُسخَّن الورم إلى 65 درجة مئوية، مما يُسبِّب نخرًا تخثريًا (جافًا). تُجرى العملية تحت التخدير العام أو النخاعي، في الوضع الجانبي. يستغرق تدمير كل 10 غرامات من أنسجة الغدة حوالي ساعة.

كما هو الحال في التدمير بالتبريد، فإن تفسير نتائج التدمير بالموجات فوق الصوتية معقدٌ بسبب غياب معايير الفعالية المقبولة عمومًا. إضافةً إلى ذلك، تتيح لنا بيانات الأدبيات تقييم الدراسات التي أُجريت على 10 آلاف مريض فقط.

يعاني معظم المرضى من احتباس البول، مما يتطلب قسطرة المثانة لمدة 7-10 أيام أو فغر المثانة لمدة 12-35 يومًا. يُلاحظ 12% من المرضى سلس بول خفيف أو متوسط تحت الضغط. غالبًا ما يكون استئصال غدة البروستاتا عبر الإحليل أو تشريح عنق المثانة ضروريًا لإزالة انسداد الإحليل. يُعدّ إجراء كلا الإجراءين في وقت واحد الخيار الأمثل. يتراوح خطر الإصابة بالعجز الجنسي بين 55 و70%.

يمكن أن يكون العلاج بتقنية HIFU والتدمير بالتبريد بديلاً عن الجراحة في المرضى الذين يتوقع أن يعيشوا أقل من 10 سنوات أو عندما يتم إجراؤه بناءً على طلب المريض.