ليبرا (مرض هانسن، الجذام)

الجذام (باللاتينية: lepra، داء هانسن، داء هانسينيا، الجذام، داء القديس لعازر، داء الفيل اليوناني، الجذام العربي، داء الليونتيا، داء الساتيريا، الموت الكسول، الداء الأسود، الداء الحزين) هو عدوى مزمنة تُصيب عصية المتفطرة الجذامية المقاومة للحموضة، والتي تتميز بتوجه فريد للأعصاب الطرفية والجلد والأغشية المخاطية. أعراض الجذام شديدة التنوع، وتشمل آفات جلدية غير مؤلمة واعتلالًا عصبيًا طرفيًا. تشخيص الجذام سريري، ويُؤكد ببيانات الخزعة. يُعالج الجذام بالدابسون مع مضادات حيوية أخرى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

على الرغم من أن معظم الحالات تُسجل في آسيا، إلا أن الجذام منتشر على نطاق واسع في أفريقيا. كما توجد بؤر متوطنة في المكسيك، وأمريكا الجنوبية والوسطى، وجزر المحيط الهادئ. من بين 5000 حالة في الولايات المتحدة، وُجدت جميعها تقريبًا لدى مهاجرين من دول نامية استقروا في كاليفورنيا وهاواي وتكساس. هناك عدة أشكال من المرض. الشكل الأكثر شدة، وهو الشكل الجذامي الورمي، أكثر شيوعًا لدى الرجال. يمكن أن يحدث الجذام في أي عمر، مع أن أعلى معدل إصابة يكون بين 13 و19 عامًا وبين الشباب في سن العشرين.

حتى وقت قريب، كان يُنظر إلى البشر على أنهم الناقل الطبيعي الوحيد لمرض الجذام، ولكن تبيّن أن 15% من حيوانات المدرع مصابة به، وقد تكون الرئيسيات الشبيهة بالإنسان ناقلة للعدوى أيضًا. مع ذلك، باستثناء طرق انتقال العدوى (عبر بق الفراش والبعوض)، فإن العدوى من الحيوانات ليست عاملًا حاسمًا في إصابة البشر بالمرض. كما توجد المتفطرة الجذامية في التربة.

[ 4 ]

الأسباب الجذام

يحدث مرض الجذام (مرض هانسن، الجذام) بسبب بكتيريا المتفطرة الجذامية، وهي طفيلية داخل الخلايا إلزامية.

يُعتقد أن مُمْرِض الجذام ينتقل عن طريق العطس وإفرازات المريض. يُعدّ مريض الجذام غير المُعالَج حاملاً لعدد كبير من مُمْرِضات المرض الموجودة على الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي وفي الإفرازات، حتى قبل ظهور الأعراض السريرية؛ وقد كان حوالي 50% من المرضى على اتصال وثيق بشخص مُصاب، غالبًا مع أفراد من عائلته. ويُشير الاتصال القصير إلى انخفاض خطر انتقال العدوى. أما الأشكال الخفيفة من السل فهي عادةً غير مُعْدِية. ولا يُصاب معظم الأفراد ذوي المناعة الكافية (95%) بالمرض حتى بعد الاتصال؛ ومن المُرجَّح أن يكون لدى أولئك الذين يُصابون بالمرض استعداد وراثي.

تنمو المتفطرة الجذامية ببطء (فترة التضاعف أسبوعين). تتراوح فترة الحضانة عادةً بين 6 أشهر و10 سنوات. مع تطور العدوى، يحدث انتشار دموي.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأعراض الجذام

يُصاب حوالي ثلاثة أرباع المرضى بآفة جلدية واحدة أثناء العدوى، وتختفي تلقائيًا؛ بينما يُصاب الباقون بالجذام السريري. تختلف أعراض الجذام وشدته باختلاف درجة المناعة الخلوية تجاه المتفطرة الجذامية.

الجذام السلي (داء هانسن قليل العصيات) هو أخف أشكال الجذام. يتمتع المرضى بمناعة خلوية قوية، مما يحد من انتشار المرض في مناطق قليلة من الجلد أو أعصاب فردية. تحتوي الآفات على بكتيريا قليلة أو معدومة. تحتوي الآفات الجلدية على بقعة واحدة أو أكثر ناقصة التصبغ، ذات حواف حادة ومرتفعة، وحساسية منخفضة. الطفح الجلدي، كما هو الحال في جميع أشكال الجذام، غير مُسبب للحكة. الآفات جافة لأن تلف الأعصاب اللاإرادية يُضعف تغذية الغدد العرقية. قد تتضرر الأعصاب الطرفية بشكل غير متماثل، وتُلمس على شكل تضخم في الآفات الجلدية المجاورة.

الجذام الجذامي (داء هاني متعدد العصيات) هو أشد أشكال المرض. يعاني المرضى المصابون من ضعف في الاستجابة المناعية للمتفطرة الجذامية، بالإضافة إلى عدوى جهازية مع انتشار تسللات بكتيرية في الجلد والأعصاب وأعضاء أخرى (مثل الأنف والخصيتين). قد تظهر لديهم بقع وحطاطات وعقيدات ولويحات على الجلد، غالبًا ما تكون متماثلة (مملوءة ببكتيريا الجذام). قد يتطور لديهم تضخم الثدي وفقدان الأصابع، وغالبًا ما يكون اعتلال الأعصاب المحيطية شديدًا. يفقد المرضى رموشهم وحواجبهم. يسبب هذا المرض في غرب المكسيك وفي جميع أنحاء أمريكا اللاتينية تسللًا جلديًا منتشرًا مع فقدان شعر الجسم وآفات جلدية أخرى، ولكن دون بؤرة. يُطلق على هذا اسم الجذام الورمي المنتشر أو الجذام الجميل. قد يصاب المرضى بالتهاب حمامي عقدي تحت حاد، وقد يصاب المصابون بالجذام المنتشر بظاهرة لاتسيو، مع ظهور تقرحات، وخاصة على الساقين، والتي غالبًا ما تكون بمثابة مصدر للعدوى الثانوية، مما يؤدي إلى بكتيريا الدم والوفاة.

الجذام الحدّي (متعدد العصيات) متوسط الشدة وهو الأكثر شيوعًا. تشبه الآفات الجلدية الجذام السلي، لكنها أكثر عددًا وغير منتظمة؛ إذ تُصيب الأطراف بأكملها والأعصاب الطرفية مع ظهور ضعف وفقدان للحساسية. يتميز هذا النوع بمسار غير مستقر، وقد يتطور إلى جذام ورمي أو يتطور بشكل معاكس مع الانتقال إلى الشكل السلي.

ردود الفعل الجذامية

يُصاب المرضى بتفاعلات مناعية. وهناك نوعان من هذه التفاعلات.

تحدث تفاعلات النوع الأول نتيجةً لزيادة تلقائية في المناعة الخلوية. وتحدث لدى حوالي ثلث مرضى الجذام الحدّي، عادةً بعد بدء العلاج. سريريًا، يزداد الالتهاب داخل الآفات الموجودة مع ظهور وذمة جلدية، واحمرار، والتهاب عصبي مصحوب بألم، وفقدان وظيفة. وقد تتطور آفات جديدة. تُعد هذه التفاعلات خطيرة، خاصةً في غياب العلاج المبكر. ونظرًا لزيادة الاستجابة المناعية، يُطلق على هذا رد فعل عكسي، على الرغم من احتمالية التدهور السريري.

النوع الثاني من التفاعل هو تفاعل التهابي جهازي ناتج عن ترسب المركبات المناعية. ويُسمى أيضًا الحمامي العقدية تحت الحادة الجذامية. كان يحدث في السابق لدى حوالي نصف مرضى الجذام الحدّي والجذامي الورمي خلال السنة الأولى من العلاج. وهو الآن أقل شيوعًا بسبب إضافة الكلوفازيمين إلى العلاج. ويمكن أن يتطور أيضًا قبل العلاج. وهو التهاب وعائي متعدد الأشكال أو التهاب النسيج الدهني مع احتمال إصابة المركبات المناعية الدائرية وزيادة وظيفة الخلايا التائية المساعدة. ويرتفع مستوى عامل نخر الورم. الحمامي العقدية تحت الحادة الجذامية هي حطاطات أو عقيدات حمراء مؤلمة مع بثور وقرح. ويصاحبها حمى والتهاب العصب والتهاب العقد اللمفاوية والتهاب الخصية والتهاب المفاصل (المفاصل الكبيرة وخاصة الركبتين) والتهاب كبيبات الكلى. نتيجة لانحلال الدم وقمع نخاع العظم، قد يحدث فقر الدم والتهاب الكبد مع زيادة معتدلة في الاختبارات الوظيفية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

المضاعفات والنتائج

للجذام مضاعفات تتطور نتيجة التهاب الأعصاب الطرفية، نتيجةً للعدوى أو رد فعل الجذام؛ إذ يظهر انخفاض في الحساسية وضعف. قد تتأثر جذوع الأعصاب والأعصاب الدقيقة في الجلد، وخاصةً العصب الزندي، مما يؤدي إلى تكوّن إصبعين رابع وخامس يشبهان المخلب. قد تتأثر أيضًا فروع العصب الوجهي (الخدي، الوجني) والعصب الأذني الخلفي. قد تتأثر الألياف العصبية الفردية المسؤولة عن الألم ودرجة الحرارة وحساسية اللمس الدقيقة، بينما تكون الألياف العصبية الأكبر المسؤولة عن الاهتزاز وحساسية الوضع أقل تأثرًا عادةً. يمكن لعمليات نقل الأوتار الجراحية تصحيح اعتلال العين الأرنبية والضعف الوظيفي للأطراف العلوية، ولكن يجب إجراؤها بعد 6 أشهر من بدء العلاج.

تُعد قرح أخمص القدم المصحوبة بالتهابات ثانوية سببًا رئيسيًا للإعاقة، ويجب علاجها بإزالة الأنسجة الميتة والمضادات الحيوية المناسبة. يجب على المرضى تجنب حمل الأثقال وارتداء ضمادة تثبيت (حذاء أونا) للحفاظ على الحركة. ولمنع تكرارها، يجب علاج مسامير القدم، وارتداء أحذية مصممة خصيصًا أو أحذية سميكة تمنع احتكاك القدم.

يمكن أن تتأثر العينان بشكل خطير للغاية. في الجذام الجذامي أو الحمامي العقدية الجذامية، يمكن أن يؤدي التهاب القزحية إلى الجلوكوما. يمكن أن يؤدي خدر القرنية وتلف الفرع الوجني من العصب الوجهي (مما يسبب التهاب العين الأرنبية) إلى صدمة القرنية، وتندبها، وفقدان البصر. في مثل هؤلاء المرضى، يجب استخدام مرطبات اصطناعية (قطرات).

قد يتأثر الغشاء المخاطي وغضروف الأنف، مما يؤدي إلى سيلان مزمن للأنف، وأحيانًا نزيف أنفي. وفي حالات أقل شيوعًا، قد يحدث ثقب في غضروف الأنف وتشوه فيه، وهو ما يحدث عادةً لدى المرضى غير المعالجين.

قد يُصاب الرجال المصابون بالجذام بقصور الغدد التناسلية، نتيجةً لانخفاض مستويات هرمون التستوستيرون في المصل وزيادة الهرمونات المحفزة للجريب والملوتنة، مع تطور ضعف الانتصاب والعقم وتضخم الثدي. قد يُخفف العلاج التعويضي بالتستوستيرون من الأعراض.

في المرضى الذين يعانون من احمرار شديد متكرر في الجذام شبه الحاد، قد يتطور داء النشواني مع الفشل الكلوي التدريجي.

[ 12 ]

التشخيص الجذام

يعتمد تشخيص الجذام على الصورة السريرية المميزة لآفات الجلد والاعتلال العصبي المحيطي، ويُؤكد بالفحص المجهري لعينات الخزعة؛ إذ لا تنمو الكائنات الدقيقة على بيئات صناعية. تُؤخذ الخزعة من الحواف المرتفعة للآفات الشبيهة بالسل. في المرضى المصابين بالشكل الجذامي، يجب أخذ خزعة من العقيدات واللويحات، مع العلم أن التغيرات المرضية قد تحدث حتى في المناطق الطبيعية من الجلد.

يتميز اختبار الأجسام المضادة IgM لبكتيريا الجذام بنوعية عالية، إلا أن حساسيته منخفضة. توجد هذه الأجسام المضادة لدى جميع مرضى النمط الجذامي تقريبًا، ولكنها موجودة لدى ثلثي مرضى النمط السلي فقط. وبما أن اكتشاف هذه الأجسام المضادة قد يشير إلى عدوى بدون أعراض في بؤر مستوطنة، فإن القيمة التشخيصية للاختبار محدودة. وقد تكون مفيدة في مراقبة نشاط المرض، حيث تنخفض مستويات الأجسام المضادة مع العلاج الكيميائي الفعال وترتفع مع الانتكاس.

يتوفر الليبرامين (الجذام المعطل بالحرارة) لاختبار الجلد ولكنه يفتقر إلى الحساسية والنوعية وبالتالي لا ينصح باستخدامه سريريًا.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج او معاملة الجذام

يعتبر مرض الجذام مرضًا مواتيًا إذا تم علاج المرض في الوقت المناسب، ولكن التشوهات التجميلية تؤدي إلى نبذ المرضى وأفراد أسرهم.

أدوية ضد الجذام

العلاج الرئيسي للجذام هو دابسون بجرعة ٥٠-١٠٠ ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا (للأطفال ١-٢ ملغ/كغ). تشمل الآثار الجانبية انحلال الدم وفقر الدم (متوسط الشدة)، والتهاب الجلد التحسسي، الذي قد يكون شديدًا جدًا؛ ونادرًا ما تشمل متلازمة التهاب الجلد التحسسي، وارتفاع درجة الحرارة، وتغيرات في تعداد خلايا الدم البيضاء كما هو الحال في داء كثرة الوحيدات (متلازمة دابسون). على الرغم من تسجيل حالات جذام مقاومة للدابسون، إلا أن المقاومة منخفضة، ويستجيب المرضى للجرعات الدوائية المعتادة.

ريفامبين هو أول دواء قاتل للبكتيريا لعلاج المتفطرة الجذامية. ولكنه باهظ الثمن في العديد من الدول النامية عند إعطائه بالجرعة الموصى بها: 600 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا. ترتبط الآثار الجانبية بانقطاع العلاج، وتشمل سمية الكبد، وأعراضًا تشبه أعراض الإنفلونزا، ونادرًا، قلة الصفيحات الدموية والفشل الكلوي.

يتمتع الكلوفازيمين بنشاط مماثل للدابسون ضد المتفطرة الجذامية بجرعات تتراوح من 50 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا إلى 100 ملغ ثلاث مرات أسبوعيًا؛ 300 ملغ مرة واحدة شهريًا مفيدة 1 (X للوقاية من تفاعلات الجذام من النوع 2 وربما النوع 1. تشمل الآثار الجانبية اضطرابات الجهاز الهضمي وتغير لون الجلد إلى اللون الأحمر الداكن.

يُعالَج الجذام أيضًا باستخدام إيثيوناميد بجرعات تتراوح بين 250 و500 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا. ومع ذلك، قد يُسبِّب هذا الدواء غالبًا اضطراباتٍ في الجهاز الهضمي واختلالًا في وظائف الكبد، خاصةً عند استخدامه مع ريفامبين، ولا يُنصَح به إلا إذا أمكن إجراء مراقبة دورية لوظائف الكبد.

أظهرت ثلاثة مضادات حيوية مؤخرًا، وهي مينوسيكلين (100 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا)، وكلاريثروميسين (500 ملغ فمويًا مرتين يوميًا)، وأوفلوكساسين (400 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا)، قدرتها على القضاء على المتفطرة الجذامية بسرعة وتقليل تسللها إلى الجلد. ويتفوق نشاطها المُجمّع المُبيد للجراثيم ضد المتفطرة الجذامية على نشاط الدابسون والكلوفازيمين والإيثيوناميد، ولكن ليس على الريفامبين. ويُعدّ مينوسيكلين وحده من الأدوية التي أثبتت سلامتها في العلاج طويل الأمد، وهو أمر ضروري في علاج الجذام.

المخططات الموصى بها

على الرغم من فعالية العلاج بالمضادات الحيوية لمرض الجذام، إلا أن الأنظمة العلاجية المثلى غير معروفة. في الولايات المتحدة، يُنصح غالبًا بإجراء اختبار حساسية الأدوية لدى الفئران للمرضى المصابين بالجذام الورمي والجذام الحدّي.

توصي منظمة الصحة العالمية (WHO) بأنظمة علاجية مركبة لجميع أشكال الجذام. يتطلب علاج الجذام الورمي أنظمة علاجية أكثر فعالية ومدة أطول من علاج الجذام السلي. توصي منظمة الصحة العالمية للبالغين بتناول دابسون 100 ملغ مرة واحدة يوميًا، وكلوفازيمين 50 ملغ مرة واحدة يوميًا + 300 ملغ مرة واحدة شهريًا، وريفامبين 600 ملغ مرة واحدة شهريًا لمدة سنتين على الأقل أو حتى تظهر خزعة الجلد نتيجة سلبية (حوالي 5 سنوات). أما بالنسبة للجذام السلي دون عزل العصيات المقاومة للحموضة، فتوصي منظمة الصحة العالمية بتناول دابسون 100 ملغ مرة واحدة يوميًا وريفامبين 600 ملغ مرة واحدة شهريًا لمدة 6 أشهر. ويوصي العديد من الباحثين من الهند بالعلاج لأكثر من عام واحد.

في الولايات المتحدة، يُعالَج الجذام الورمي بجرعة ريفامبين 600 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة سنتين إلى ثلاث سنوات، بالإضافة إلى دابسون 100 ملغ مرة واحدة يوميًا مدى الحياة. أما الجذام السلي، فيُعالَج بجرعة دابسون 100 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة خمس سنوات.

ردود الفعل الجذامية

يُعطى المرضى الذين يعانون من النوع الأول من رد الفعل (باستثناء الالتهابات البسيطة) بريدنيزولون بجرعة ٤٠-٦٠ ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا، بدءًا من ١٠-١٥ ملغ مرة واحدة يوميًا، ثم تزداد الجرعة على مدار عدة أشهر. لا تُعالج التهابات الجلد البسيطة.

في النوبة الأولى أو الثانية من تفاقم الحمامي العقدية الجذامية شبه الحادة، يمكن وصف الأسبرين في الحالات الخفيفة، وبريدنيزولون بجرعة 40-60 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا لمدة أسبوع، بالإضافة إلى مضادات الميكروبات في الحالات الأكثر شدة. في حالات الانتكاس، يُوصف ثاليدوميد بجرعة 100-300 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا، ولكن نظرًا لتأثيره المسخ، لا ينبغي وصفه للنساء الحوامل. تشمل الآثار الجانبية الإمساك، وقلة الكريات البيض الخفيفة، والنعاس.

الوقاية

لقاحا BCG ودابسون محدودا الفعالية، ولا يُنصح بهما للوقاية. ولأن الجذام معدٍ بشكل طفيف، فإن العزل المُستخدم تاريخيًا لا يستند إلى أساس علمي. تتمثل الوقاية من الجذام في تجنب الاتصال المباشر بإفرازات وأنسجة المرضى المصابين.

[ 18 ]، [ 19 ]