علاج تصلب الجلد الجهازي

يعتمد علاج تصلب الجلد الجهازي على وصف أدوية ذات تأثير مضاد للتليف مثل البنسيلامين (كوبرينيل) مع موسعات الأوعية الدموية الشريانية ومضادات الصفائح الدموية. في علاج تصلب الجلد الجهازي المصاحب لتلف القلب، ثبتت فعالية العلاج بالأكسجين، وحاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

يُعد علاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بالتصلب الجهازي مهمةً بالغة الصعوبة، نظرًا لقلة الخيارات الدوائية المتاحة. يتكون العلاج من إجراءات عامة، وأدوية، وفي بعض الحالات، علاج جراحي.

تهدف التوصيات العامة إلى تقليل التأثيرات الخارجية الضارة لمرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يُنصح المرضى بتجنب الأعراض الخطيرة المحتملة، مثل ضيق التنفس الشديد والإغماء وألم الصدر. لا يمكن ممارسة اللياقة البدنية الكافية إلا في حالة عدم ظهور أعراض. من الضروري تجنب النشاط البدني بعد تناول ليشي وفي درجات حرارة الهواء المرتفعة. بما أن نقص الأكسجين قد يزيد من تفاقم تضيق الأوعية الدموية، يُنصح مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي بتجنب نقص الأكسجين الناتج عن نقص الضغط، والذي يحدث على ارتفاع يتراوح بين 1500 و2000 متر، وهو ما يعادل الطيران، لذلك يُنصح المرضى إما بتجنب الطيران أو الخضوع لعلاج بالأكسجين أثناء الطيران.

تعتمد المبادئ الأساسية لاستخدام مضادات التخثر الفموية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي على وجود عوامل الخطر التقليدية للانسداد الوريدي الخثاري، مثل قصور القلب، ونمط الحياة المستقر، ووجود خثار الدم المسبب للتخثر، والتغيرات الخثارية في الأوعية الدموية الدقيقة والشريان الرئوي.

يمكن أن يُحسّن العلاج بمدرّات البول حالة المريض، ولكن لا توجد تجارب سريرية عشوائية محددة حول استخدامها. ووفقًا لبيانات حديثة، يتناول 49-70% من المرضى مدرّات البول. في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي، لا يُحدَّد نوع مُدرّات البول المُفضّل، لذا يُمكن للطبيب اختيار مُدرّ البول وجرعته وفقًا للحالة السريرية المُحدّدة. يجب مراقبة مستويات الإلكتروليتات لدى المرضى الذين يتلقّون علاجًا بمدرّات البول، والتي تُشير إلى وظائف الكلى.

ينبغي استخدام العلاج بالأكسجين لمرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي للحفاظ على تشبع الأكسجين فوق 90% باستمرار. مع ذلك، لا يوجد حاليًا أي دليل على فوائد استنشاق الأكسجين طويل الأمد.

يعتمد استخدام موسعات الأوعية الدموية التقليدية، مثل حاصرات قنوات الكالسيوم، على تقليل مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الشريان الرئوي. ومع ذلك، فقد أظهرت الجرعات العالية من حاصرات قنوات الكالسيوم آثارًا سريرية وتنبؤية إيجابية لدى المرضى الذين استجابوا لاختبار حاد باستخدام موسعات الأوعية الدموية، وهو ما لوحظ لدى 10-15% فقط من مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في الدراسات الحديثة، استُخدم النيفيديبين والديلتيازيم بشكل رئيسي. يعتمد اختيارهما على معدل ضربات القلب: في حالة بطء القلب النسبي، يُوصف النيفيديبين، وفي حالة تسرع القلب الأولي - الديلتيازيم. تُلاحظ أعلى فعالية لهذه الأدوية عند وصف جرعات عالية منها: يجب أن تكون الجرعة اليومية للنيفيديبين 120-240 ملغ، وللديلتيازيم 240-720 ملغ. تشمل العوامل التي تحد من استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم انخفاض ضغط الدم الجهازي، وذمة الساقين والقدمين. في بعض الحالات، يُساعد تناول الديجوكسين و/أو مدرات البول على تقليل الآثار الجانبية لحاصرات قنوات الكالسيوم.

البروستاسيكلين، الذي تُنتجه الخلايا البطانية بشكل أساسي، هو موسّع وعائي داخلي قوي. وقد ثبت أن البروستاسيكلين يُسبب توسعًا انتقائيًا للأوعية الدموية الرئوية (انخفاضًا في مقاومة الأوعية الدموية الرئوية وضغط الشريان الرئوي) لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي الناتج عن التليف الرئوي. يزيد الاستخدام الوريدي طويل الأمد للبروستاسيكلينار من معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عامين إلى 80% مقارنةً بـ 33% في العلاج التقليدي، ويُحسّن جودة حياة المرضى، ويزيد من قدرتهم على تحمل التمارين الرياضية، ويُقلل من أعراض ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

يرتبط الاستخدام السريري للبروستاسيكلين بتخليق نظائره المستقرة، التي تختلف في حركيتها الدوائية ولكنها متشابهة في ديناميكيتها الدوائية. وقد تراكمت أكبر الخبرات في استخدام إيبوبروستينول. يُعد بيرابروست أول نظير مستقر للبروستاسيكلين للإعطاء عن طريق الفم. في بلدنا، يُستخدم البروستاجلاندين E1 - ألبروستاديل (فاسابروستان) فقط من مجموعة البروستانويدات لعلاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

إندوثيلين-1 هو ببتيد تُنتجه الخلايا البطانية بشكل أساسي، وله خصائص قابضة للأوعية الدموية ومولدة للانقسام على خلايا العضلات الملساء. يُسبب إندوثيلين-1 تقلصًا رئويًا وجهازيًا من خلال تأثيره على خلايا العضلات الملساء، مسببًا تشنجها وتضخم جدرانها، وله تأثير سلبي مؤثر في التقلص العضلي. يُعد بوسنتان أول دواء من فئة مضادات مستقبلات الإندوثيلين، الذي أظهرت التجارب العشوائية على مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي قدرته على تحسين تحمل التمارين الرياضية، والفئة الوظيفية، والديناميكية الدموية، ومعايير تخطيط صدى القلب. يُعد بوسنتان الدواء الأمثل لمرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي وعدم تحمل البروستانويد. يُوصى بهذا الدواء لعلاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي من النوع الثالث والرابع في الولايات المتحدة الأمريكية وكندا. أما في أوروبا، فيُوصى به فقط لمرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي من النوع الثالث والرابع المرتبط بتصلب الشرايين الرئوي دون وجود تليف رئوي كبير.

سيلدينافيل مثبط قوي وانتقائي لفوسفودايستيراز cGMP-5 يُؤخذ عن طريق الفم. ويعود تأثيره إلى تراكم pGMP داخل الخلايا، مما يؤدي إلى استرخاء وتثبيط تكاثر خلايا العضلات الملساء. وقد ثبتت فوائد سيلدينافيل لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بتصلب الجلد. وينبغي النظر في علاج التصلب الجهازي باستخدام سيلدينافيل لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذين لا تُجدي معهم العلاجات الدوائية الأخرى نفعًا.