علاج سرطان الكلى المصحوب بنقائل إلى الرئتين

يحتل سرطان الكلى المرتبة الثامنة بين معدلات الإصابة بالأورام لدى الرجال والثانية عشرة لدى النساء في أوكرانيا. ويتفاقم الوضع بسبب إصابة 32-34% من المرضى بنقائل بعيدة (Ml) عند بدء العلاج، بينما تظهر هذه النقائل لدى 30-40% من المرضى الذين خضعوا لجراحة جذرية في مرحلة لاحقة. وبالتالي، يواجه أكثر من نصف مرضى سرطان الكلى مشكلة النقائل البعيدة.

في أغلب الأحيان، تحدث نقائل بعيدة لسرطان الكلى في الرئتين. ويمكن تقسيم المرضى المصابين بهذا المرض إلى مجموعتين:

• المرضى الذين يعانون من نقائل الرئة التي تم اكتشافها أثناء الاستشارة الأولية (مل)؛
• المرضى الذين خضعوا لاستئصال الكلية الجذري والذين ظهرت لديهم نقائل الرئة في وقت لاحق (MO).

تاريخيا، مر علاج سرطان الكلى النقيلي بعدة مراحل: المرحلة الأولى شملت الإزالة الجراحية للنقائل فقط؛ المرحلة الثانية، بدأت في منتصف سبعينيات القرن العشرين، وشملت العلاج المشترك، بما في ذلك الجراحة والعلاج المناعي اللاحق؛ المرحلة الثالثة، منذ عام 2006، شملت العلاج المشترك، والذي غالبا ما يشمل الجراحة والعلاج المستهدف (TT).

أظهر استخدام العلاج المُوجَّه فعاليةً كافية، مما دفع بعض المتخصصين إلى التشكيك في جدوى إجراء التدخلات الجراحية لهذه الفئة من المرضى. ومع ذلك، لا يزال معظم الباحثين يعتقدون أن الجمع بين العلاج الجراحي والعلاج المُوجَّه يُعطي أفضل النتائج.

في عيادة مركز دونيتسك الإقليمي لمكافحة الأورام، خضع 16 مريضًا لعمليات جراحية لسرطان الكلى، وخضعوا أيضًا لاستئصال نقائل رئوية. في ستة منهم، كُشف عن نقائل في الرئتين عند التشخيص (مل)، وفي عشرة منهم (م)، ظهرت نقائل في الرئتين بعد فترة من العلاج الجذري.

العلاج الجراحي لنقائل الرئة في M1

من بين المرضى الستة المصابين بالورم Ml 5، أُجريت لهم عملية استئصال كلى تلطيفي مع استئصال الرئة (استئصال الفص، إزالة الورم، الاستئصال غير النمطي)، بينما أُجريت عملية استئصال رئة واحدة فقط لمريض واحد (استئصال الفص) دون استئصال كلى تلطيفي. توفي مريض واحد من هذه المجموعة، خضع لاستئصال كلى تلطيفي، في فترة ما بعد الجراحة بعد استئصال الفص بسبب الانسداد الرئوي. توفي مريضان بعد ذلك بوقت طويل بسبب تطور الورم، حيث عاشا لمدة 19.9 شهرًا في المتوسط. ولا يزال مريضان خضعا لاستئصال الكلية واستئصال الرئة على قيد الحياة حتى الآن، وعاشا على التوالي لمدة شهرين و44.5 شهرًا.

ومن الجدير بالذكر بشكل خاص علاج مريضين مصابين بسرطان الكلى النقيلي الأولي (مل).

المريض أ.، المولود عام ١٩٤٦، شُخِّصت حالته بورم كلسي في الكلية اليمنى T3N0M1 (الرئة) عام ٢٠٠٣. أُجريت له عملية استئصال كلوي تلطيفي. النتيجة النسيجية: سرطان خلايا كلوية ضعيف التمايز، وفرط تنسج الأنسجة اللمفاوية في العقد اللمفاوية. بعد ذلك، خضع المريض لدورتين من العلاج المناعي باستخدام ريفيرون بجرعة ٦ ملايين وحدة. ومع ذلك، لوحظت نتائج سلبية على خلفية العلاج المناعي، وعلى مدار السنوات الخمس التالية، خضع لخمس عمليات جراحية لإزالة النقائل في كلتا الرئتين (٤ عمليات استئصال غير نمطية واستئصال فص واحد). المريض حاليًا على قيد الحياة ولا تظهر عليه أي علامات على استمرار المرض.

تجدر الإشارة إلى أنه في حالة وجود نقائل في كلتا الرئتين، فإن إجراء عدة عمليات (استئصال الكلية مع استئصال الخلايا، وعمليات فتح الصدر المتتالية من جوانب مختلفة مع إزالة النقائل في الرئتين) ليس عبثًا، ويُعتبر عملية طويلة ومؤلمة. مع ظهور وتطور جراحات تنظير الصدر، أصبح استئصال النقائل في كلا الجانبين بتنظير الصدر على مرحلة واحدة شائع الاستخدام. في الوقت نفسه، تُظهر تجربتنا أنه من خلال المراجعة الدقيقة أثناء الجراحة بالعين واللمس، يُمكن أحيانًا اكتشاف عدد أكبر بكثير من النقائل الصغيرة مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب. كما يبدو اكتشاف هذه النقائل صعبًا باستخدام تنظير الصدر بالفيديو.

العلاج الجراحي لنقائل الرئة في M0

خضع عشرة مرضى مصابين بسرطان الكلى (RC) لعمليات استئصال رئة (استئصال الورم، استئصال غير نمطي، استئصال الفص، استئصال الجنبة الرئوية) في العيادة بسبب النقائل التي ظهرت بعد فترة من العلاج الجذري، تراوحت بين 6 و242 شهرًا (20.2 عامًا). في المتوسط، تم اكتشاف النقائل بعد 88.8 شهرًا (7.4 أعوام).

من بين المرضى العشرة في هذه المجموعة، ثمانية منهم على قيد الحياة، وتوفي اثنان بسبب تطور الورم. يبلغ متوسط العمر المتوقع للمتوفين 34.2 شهرًا من وقت التشخيص و11 شهرًا بعد استئصال الرئة.

وفي 8 مرضى على قيد الحياة حاليًا، تراوح الوقت بعد استئصال الرئة من 12 يومًا إلى 993 يومًا (32.7 شهرًا)، بمتوسط 17.7 شهرًا.

خضع خمسة مرضى لاستئصال الرئة مرتين وثلاث مرات بفاصل زمني يتراوح بين شهر وخمسة أشهر. من بينهم ثلاثة على قيد الحياة، وعاشوا في المتوسط ٢٤.٣ شهرًا (سنتان) بعد استئصال الرئة الأول.

كان متوسط وقت البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بسرطان الكلى (RC)، والذين تلقوا علاجًا جذريًا والذين أصيبوا لاحقًا بنقائل الرئة ولكن لم يخضعوا لاستئصال الرئة، 18.4 شهرًا بعد استئصال الكلية (توفي 9 مرضى بسبب تطور الورم).

تجدر الإشارة بشكل خاص إلى حالة المريض ك.، الذي خضع لاستئصال جذري للكلية بسبب سرطان الكلية اليمنى T3N0M0. بعد ثلاث سنوات، وُجدت نقائل في كلتا الرئتين. أُزيلت النقائل المتعددة من كلتا الرئتين واحدة تلو الأخرى. وبعد عام، أُزيلت النقائل في الجيب الفكي. يتلقى حاليًا علاجًا مُوجَّهًا؛ ولا توجد بيانات حول استمرار المرض.

بالإضافة إلى العلاج الجراحي، تلقى جميع المرضى العلاج المناعي، وخاصةً الإنترون-أ، بجرعات تتراوح بين 6 و9 ملايين وحدة يوميًا، وتراوحت الجرعة اليومية بين 30 و60 مليون وحدة. وتراوح عدد الجرعات بين 3 و5 جرعات. تلقى ثلاثة مرضى علاجًا موجهًا باستخدام نيكسافار. ولم نلاحظ أي مضاعفات خطيرة مرتبطة باستخدام العلاج المناعي والعلاج الموجه. في الوقت نفسه، من أهم عيوب العلاج المحافظ عدم وجود عوامل تنبؤية لفعاليته.

وكنتيجة للعلاج والمراقبة طويلة الأمد، يمكن التوصل إلى الاستنتاجات التالية.

في حالة وجود نقائل سرطان الكلى إلى الرئتين (مل)، فإن استئصال الكلية التلطيفي والإزالة الجراحية للنقائل الرئوية لا يمكن أن يؤدي فقط إلى إطالة عمر المرضى، بل وعلاج بعضهم أيضًا.

إذا انتشر سرطان الكلى إلى الرئتين، فإن إجراء عمليات جراحية متعددة أمر مبرر.

في حالة وجود نقائل في كلتا الرئتين، فإن إجراء عمليات تنظير الصدر الثنائية في مرحلة واحدة يقلل من عدد العمليات ويحسن نوعية حياة المرضى.

إن استخدام العلاج الموجه، وعندما لا يكون ذلك ممكنا، العلاج المناعي، يمكن أن يحسن نتائج العلاج الجراحي.

الأستاذ المشارك أ.ج. كودرياشوف، الأستاذ أ. يو. بوبوفيتش، دكتوراه في الطب، يو. ف. أوستابينكو، ر. س. تشيستياكوف. علاج سرطان الكلى مع نقائل في الرئتين // المجلة الطبية الدولية - العدد 4 - 2012