علاج التهاب العظم والنقي

بالنسبة لجميع المرضى المصابين بالتهاب العظم والنقي، يعتمد العلاج على مبادئ الإدارة الجراحية النشطة للجروح القيحية ويجمع بين التدابير المحافظة والجراحية.

الخيار العلاجي المثالي هو اتباع نهج شامل يضم متخصصين في العلاج الكيميائي، وطب الصدمات، وجراحة القيح، وجراحي التجميل، وإذا لزم الأمر، أطباء استشاريين آخرين.

يُطبَّق علاج مكثف متعدد المكونات بالكامل للمرضى الذين يعانون من أعراض التهابية عامة - تسمم الدم والجروح الواسعة. ويشمل ذلك المجالات التالية: التسريب، وإزالة السموم، والعلاج المضاد للبكتيريا؛ ودعم الدورة الدموية والجهاز التنفسي والتغذوي؛ وتصحيح المناعة؛ والوقاية من جلطات الأوردة العميقة وقرح الإجهاد في الجهاز الهضمي (توصيات الأكاديمية الروسية للعلوم الزراعية، ٢٠٠٤).

العلاج الجراحي لالتهاب العظم والنقي

في الوقت الحالي، يعتمد العلاج الجراحي لمرض التهاب العظم والنقي على عدة مبادئ أساسية مقبولة بشكل عام:

• العلاج الجراحي الجذري؛
• إجراء عملية تثبيت العظام المستقرة؛
• استبدال تجاويف العظام بأنسجة غنية بالأوعية الدموية؛
• توفير استبدال كامل لعيوب الأنسجة الرخوة. العلاج الجراحي للبؤرة القيحية. الغرض منه هو إزالة
• الأنسجة غير الحية والمصابة، بما في ذلك المناطق النخرية من العظام. يُعالَج العظم حتى يبدأ بالنزيف (أعراض "الندى الدموي"). يمكن تحديد الجزء النخري من العظم بسهولة، ولكن يتطلب تحديد العظم غير الحي والمادة المصابة في القناة النخاعية مهارة عالية. تُكرَّر الخزعة للزراعة والتقييم الخلوي في الجلسة الأولى وجميع الجلسات اللاحقة.

بناءً على الصورة السريرية ونتائج الفحص، تُجرى أنواع مختلفة من العلاج الجراحي للبؤرة القيحية النخرية. وتشمل هذه:

• استئصال الناسور - عملية يتم فيها استئصال الناسور مع الساليبسترا الحرة الموجودة فيه؛
• استئصال النخر العظمي - إزالة النخر العظمي مع استئصال جدران العظام المتغيرة؛
• ثقب العظم الطويل مع استئصال العُلائق - يوفر وصولاً مثاليًا إلى العُلائق الموجودة في القناة النخاعية؛ يتم إجراؤه في حالة آفات العظام الفسيفسائية، وخاصة في حالة التهاب العظم والنقي الدموي؛
• ثقب العظم الطويل بالجراحة التجميلية مع استئصال النخر المنعزل واستعادة القناة النخاعية - مناسب لتحديد موقع بؤرة نخرية قيحية داخل العظم؛
• استئصال العظام - يتم إجراء الاستئصال الهامشي في حالة التدمير الهامشي لأنسجة العظام؛ الطرفية والقطعية - في حالة تلف العظام الطويلة على أكثر من نصف محيطها أو في حالة مزيج من التهاب العظم والنقي والتهاب المفاصل الكاذب.

حتى بعد إزالة جميع الأنسجة الميتة بشكل كافٍ، يُعتبر النسيج المتبقي ملوثًا. لا يمكن اعتبار التدخل الجراحي الرئيسي، وهو استئصال النخر بالعزل، إلا عملية جذرية مشروطة. لزيادة فعالية العلاج الجراحي، تُستخدم طرق علاج الجروح الفيزيائية، مثل تدفق نابض من محاليل مطهرة ومضادة حيوية، والتنظيف بالشفط، والتعرض للموجات فوق الصوتية منخفضة التردد من خلال محاليل المضادات الحيوية والإنزيمات المحللة للبروتين.

عادةً ما يُستكمل التدخل الجراحي لالتهاب العظم والنقي بتصريف الجرح وتجويف العظم وقناة نخاع العظم بالتدفق والشفط باستخدام أنابيب مثقبة. وتنشأ الحاجة إلى تصريف كافٍ لجروح ما بعد الجراحة، أولًا، عند إغلاقها. ولا يُعدّ التصريف كطريقة مستقلة دون تدخل جراحي جذري ذا أهمية حاسمة في علاج التهاب العظم والنقي. في حال عدم وجود ثقة في فعالية العلاج الجراحي الجذري، يُنصح بسداد الجرح.

يعتمد نجاح العملية بشكل كبير على العلاج الموضعي، الذي يهدف إلى منع إعادة إصابة سطح الجرح بسلالات بكتيرية مستشفياتية شديدة المقاومة. ولهذا الغرض، تُستخدم مراهم مطهرة قابلة للذوبان في الماء (ليفوسين، مرهم 10% مع مافينيد، هينيفوريل، مرهم يودوبيرون 1%، بالإضافة إلى مطهرات - محلول يودوبيرون 1%، محلول ميراميستين 0.01%، محلول ديوكسيدين 1%).

بعد الجراحة، يُنصح المريض المصاب بالتهاب العظم والنقي بالراحة التامة ورفع الطرف لمدة أسبوعين. يُوصف له علاج مضاد للتخثر (هيبارين الصوديوم، فراكسيبارين، كليكسان) مباشرةً بعد الجراحة، ويستمر العلاج لمدة 7-14 يومًا. ثم يُستكمل العلاج باستخدام المواد المُفككة. عند الحاجة، تُوصف المضادات الحيوية لمدة تصل إلى 6 أسابيع بعد آخر عملية جراحية. خلال فترة العلاج، يمكن تغيير العلاج المضاد للبكتيريا بناءً على نتائج فحوصات المزرعة البكتيرية والبيانات السريرية الأخرى. بعد الجراحة، تُجرى مراقبة بالأشعة السينية شهريًا لتقييم تكوين تجدد العظام واندماج الكسر.

طرق التثبيت

لطالما كان علاج مرضى التهاب العظم والنقي المزمن، الذي يصعب علاجه، مع عدم التئام العظام وعيوب الأنسجة، مشكلةً صعبةً للأطباء. يُعدّ التثبيت الخارجي للعظم الطريقة الأكثر أمانًا وشموليةً للتثبيت في علاج مرضى هذا النوع من المرض. في حالة التهاب العظم والنقي الدموي، يُنصح بارتداء دعامات تقويمية مختلفة لفترة طويلة، مع إجراء عمليات جراحية خفيفة لاحقًا.

تثبيت العظم الخارجي

يُعدّ التثبيت العظمي الخارجي لاستبدال عيوب العظام القطعية في التهاب العظم والنقي استمرارًا لتطوير طريقة التثبيت العظمي بالضغط والتشتيت عبر العظم المُقسّم التي اقترحها جي إيه إليزاروف لاستبدال عيوب العظام الطويلة. تعتمد هذه الطريقة على مبدأ تكون العظم التشتيت، والذي ينتج عنه إعادة إنتاج عظم المريض نفسه مع استعادة تشريحه ووظيفته. يتم تكوين طعم عظمي مُوَعّى عن طريق قطع عظمي شبه مغلق تحت السمحاق لأطول شظايا العظام المتبقية، يليه شد تدريجي حتى يمتلئ العيب العظمي. يتم الحفاظ على إمداد الدم للجزء المُقَطّع من العظم بواسطة السمحاق والأنسجة الرخوة، على غرار الطعم الموجود على سويقة دائمة. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، يتم تحديد جرعة طعم العظم المُوَعّى غير الحر (1 مم/يوم) ونقله إلى عيب العظم الطويل. في حالة المسار غير المعقد لعملية التشتت، يتشكل تجديد عظمي كامل في الانبساط الناتج بين شظايا العظم، مكررًا في مقطعه العرضي الشكل التشريحي للعظم الطويل في منطقة قطع العظم، متبوعًا بتكوين الطبقة القشرية والقناة النخاعية. تجدر الإشارة إلى أنه عند إجراء قطع العظم في منطقة ما وراء العظم القريبة، تشارك الخلايا العصبية المغذية أيضًا في إمداد الجزء المُقطع بالدم في معظم الحالات.

تختلف هذه الطريقة لاستبدال عيب في العظام الطويلة عن غيرها من الطرق، حيث لا تتطلب عمليات زرع أو أجسامًا غريبة أو أي حشوات معقدة. يُستبدل عيب الأنسجة الرخوة تدريجيًا بأنسجة المريض المحيطة بالجرح، ويُغلق الجرح بجلد ذي صلة، ويُملأ عيب العظم بالعظام المتجددة. في الوقت نفسه، يُحافظ على إمداد الأنسجة بالدم وتغذيتها بشكل جيد، مما يُعزز مقاومتها للعدوى القيحية. في 96% من حالات علاج التهاب العظم والنقي التالي للصدمة في العظام الطويلة، يُتيح هذا النوع من الجراحة الترميمية استعادة السلامة التشريحية والوظيفية للطرف المصاب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

استبدال عيوب الأنسجة الرخوة

يُعدّ إغلاق عيوب الأنسجة الرخوة المحيطة بالعظام بشكل كافٍ شرطًا أساسيًا لعلاج التهاب العظم والنقي. في حالة التلف الشديد وعيوب الأنسجة الرخوة، يُغلق الجرح بأنسجة موضعية إن أمكن. تتوفر الطرق التجميلية التالية:

• رفرف الجلد الحر؛
• مع رفرف على ساق التغذية المؤقتة (الطريقة الإيطالية)؛
• رفرفة السيقان المهاجرة لفيلاتوف؛
• رفرف على سويقة وعائية تغذية دائمة.

يمكن سد العيوب الطفيفة في الأنسجة الرخوة بشقّ الجلد. هذه الطريقة بسيطة ومرنة وموثوقة. مع ذلك، لها بعض العيوب: بسبب نقص إمداد الجلد نفسه بالدم، يتطور النسيج الضام على المدى الطويل، مكوّنًا ندوبًا خشنة وسهلة التلف، وغالبًا ما تتقرّح. يُنصح بعدم إجراء زراعة البشرة على العظام والعضلات والأوتار المكشوفة، لأن التجعد وعدم مرونة الزرع لاحقًا قد يؤديان إلى اضطرابات وظيفية ثانوية شديدة، مثل التصلب والانقباضات.

لا تعاني رفرفة الجلد كاملة السُمك من عيوب الرفرفة البشروية المذكورة أعلاه. فهي أكثر مقاومة للصدمات وأكثر حركة. لكن من أبرز عيوبها انخفاض قدرتها على التجذير بشكل ملحوظ بسبب سُمكها. نادرًا ما تتجذّر الرفرفات الجلدية مع الدهون تحت الجلد، لذا يُعدّ استخدامها على نطاق واسع غير مبرر.

لجراحة تجميل الجروح باستخدام جذع فيلاتوف عيوب عديدة، منها: مدة مراحل الهجرة، والوضعية القسرية للمريض، وانخفاض مرونة جلد الجذع، وتوقف وظيفة الجلد الإفرازية، وانخفاض معدل تدفق الدم في الجذع مع تطور نقص التروية. في جراحة التجميل باستخدام رفرف الجذع، يجب أن يقطع الرفرف، المأخوذ من مسافة بعيدة، عدة خطوات قبل أن يصل إلى وجهته. لا يُفضل تمامًا تكوين جذوع كبيرة في سن مبكرة، نظرًا لبقاء الندوب الخشنة في المناطق المفتوحة. في الوقت الحالي، لا تُستخدم هذه الطريقة عمليًا لتعويض العيوب الواسعة في الأنسجة الرخوة.

في حال وجود عيوب عميقة في الأنسجة الرخوة أو غشاء غير مكتمل، يمكن نقل عضلي جلدي أو عضلي موضعي من سويقة دائمة من مناطق مجاورة إلى مكان العيب. وتُستخدم عضلات مختلفة، حسب موقع الآفة، مثل: العضلة النحيلة، العضلة ذات الرأسين الفخذية، العضلة الشدّية للفافة العريضة، العضلة المستقيمة الفخذية، العضلة المتسعة الإنسيّة، العضلة المتسعة الوحشية، عضلة الساق، العضلة النعلية، العضلة الباسطة الطويلة للأصابع.

هذه الطريقة غير مجدية في المناطق التي تعاني من نقص العضلات، وخاصةً في الجزء البعيد من الساق والقدم. في مثل هذه الحالات، استُخدمت طريقة رأب الجلد والعضلات عبر السويقة المؤقتة. ومن سلبيات هذه الطريقة إجبار المريض على الحركة لفترة طويلة، وتقييد حركته حتى تلتئم الشريحة المنقولة. تؤدي الشريحة العضلية على السويقة وظيفة تصريف، وتمنع تراكم إفرازات الجرح في تجويف العظم، وفي النهاية، تُزيل التجويف القيحي.

حاليًا، تُستخدم الرفارف ذات إمداد الدم المحوري بشكل أكثر شيوعًا لاستبدال عيوب الأنسجة الرخوة في التهاب العظم والنقي في العظام الطويلة نظرًا لمقاومتها للعدوى. من المتعارف عليه ألا يتجاوز طول الرفرف عرضه بأكثر من ثلاثة أضعاف؛ باستثناء الرفارف التي تمر فيها أوعية تغذية كبيرة عبر السويقة، حيث يمكن أن يكون الرفرف طويلًا وضيقًا. وهي مناسبة لكل من الجراحة التجميلية الحرة والجراحة التجميلية للجروح على سويقة تغذية وعائية. وتشمل هذه: رفرف عضلي جلدي صدري ظهري (مع إزاحة av trocodosalis)، رفرف جلدي لفافي لوحي (av circumflexa scapula)، رفرف ظهري عريض (av thorocodorsalis)، رفرف جلدي لفافي إربي (av epigastrica lower)، رفرف جلدي لفافي صافني (av saphenus)، رفرف شعاعي من السطح الأمامي للساعد مع أوعية حاجزية (av radialis)، رفرف كتف جانبي (av collaterialis humeri posterior).

يُعدّ رفرف الأوعية الدموية الحرّ مناسبًا للإغلاق الفوري للعظام والأوتار والأعصاب المكشوفة. وبفضل إمداده الدموي الجيد، يُكبح انتشار العدوى الموضعية بسرعة. إضافةً إلى ذلك، يُعدّ رفرف الأنسجة الوعائية أقلّ عرضة للتصلب، وأكثر مرونة، وملائمًا لإغلاق العيوب الواسعة في منطقة المفصل.

لا تُستخدم زراعة الطعوم الحرة باستخدام تقنية الأوعية الدموية الدقيقة إلا في المستشفيات المتخصصة المجهزة بالمعدات المناسبة والأطباء المتخصصين المؤهلين. ووفقًا لمعظم الباحثين، لا ينبغي إغفال أن جراحة التجميل المجهرية عملية معقدة وطويلة الأمد وتتطلب جهدًا كبيرًا، بالإضافة إلى ارتفاع خطر نخر الرفرف الإقفاري نتيجة تخثر المفاغرة الدقيقة. يُفضل دائمًا استخدام رفرف الجزيرة على جراحة التجميل بالرفرف الحر، نظرًا لعدم الحاجة إلى إجراء مفاغرة وعائية. لذلك، لا يستخدم معظم الجراحين زراعة الرفرف الحر إلا في الحالات التي يتعذر فيها استخدام طرق أبسط.

جراحة تجميل عيوب العظام

قد يُخلّف العلاج الجراحي المُناسب عيبًا كبيرًا في العظم، يُسمى "المنطقة الميتة". يُهيئ نقص التروية الدموية ظروفًا مُناسبة لحدوث عدوى لاحقة. يهدف العلاج في حال تكوّن منطقة ميتة بعد العلاج إلى إيقاف الالتهاب والحفاظ على سلامة القطعة المُصابة. يهدف العلاج إلى استبدال العظم الميت والنسيج الندبي بأنسجة غنية بالأوعية الدموية. يُمنع استخدام طعوم العظام الحرة غير المُغذّية بالأوعية الدموية لعلاج التهاب العظم والنقي. عند زراعة السمحاق، يجب مراعاة أن أعمق طبقة فيه، والتي تُسمى الطبقة الكامبية (أو الطبقة المُكوّنة للعظم)، والمُجاورة مباشرةً للعظم، هي التي تُكوّن العظم. تُفصل هذه الطبقة بسهولة عند الأطفال فقط؛ أما عند البالغين، فهي مُرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالعظم ولا يُمكن تقشيرها. لذلك، عند أخذ طُعم سمحاقي من شخص بالغ، يُنصح بعدم تقشيره ببساطة بالسكين، لأن الطبقة السطحية فقط هي التي تدخل في التحضير.

لطالما استُخدمت رفرفات الأنسجة الرخوة الموضعية على السويقة أو الرفرفات الحرة لملء المنطقة الميتة. وعلى عكس الرفرفات الجلدية اللفافية والعضلية، فإن عدد الطعوم العظمية الوعائية المستخدمة اليوم أقل بكثير. وعادةً ما تُشكَّل من الشظية أو الحرقفة. وقد أجرى ج. تيلار وآخرون عملية زرع حرة لطعم عظمي وعائي من العرف الحرقفي على الأوعية الحرقفية المحيطة السطحية لأول مرة عام ١٩٧٥. يُعد استخدام جزء وعائي حر من العرف الحرقفي أبسط تقنيًا من استخدام طعم الشظية، ومع ذلك، قد يصاحب إغلاق موقع المتبرع عدد كبير من المضاعفات، مثل الفتق الإربي والورم الدموي والسيلان اللمفي. إن استخدام الرفرفات الدقيقة من الأضلاع وعظم الكعبرة وعظام مشط القدم والكتف محدود بسبب الحجم غير الكافي وانخفاض جودة أنسجة العظام للنقل، والاحتمالات المحدودة لإدراج الجلد والعضلات في الرفرف، والمضاعفات في موقع المتبرع.

تم إجراء أول علاج جراحي لالتهاب العظم والنقي المزمن في عظم الفخذ باستخدام عملية زرع مجانية لغطاء وعائي من الثرب الكبير لغرض سداد تجاويف العظم والنقي بواسطة جراحي المجهر اليابانيين في عام 1976. وعلى حد تعبير المؤلفين، "يتمتع الثرب بخصائص بلاستيكية ممتازة وهو موسع للأوعية الدموية في المنطقة الميتة".

يتم استخدام جراحة التجميل المجانية لعيوب العظام باستخدام اللوحات الوعائية باستخدام تقنيات الأوعية الدموية الدقيقة في الحالات الاستثنائية عندما لا تعطي الطرق الأخرى نتيجة إيجابية.

الغرسات الحيوية في علاج التهاب العظم والنقي المزمن

منذ عام ١٨٩٣، عندما نشر ج. دريزمان لأول مرة أبحاثه حول استبدال تجاويف العظام بالجبس المحتوي على ٥٪ من حمض الكاربوليك، ظهرت العديد من المقترحات لملء تجاويف العظام بحشوات متنوعة. في غضون ذلك، أدى العدد الكبير من حالات رفض الحشوات وانتكاسات التهاب العظم والنقي إلى إعادة النظر في الآراء حول استخدام هذه الطريقة. اعتُبرت طريقة ملء تجاويف العظام غير فعالة وغير مبررة من الناحية المرضية، ومع ظهور جراحة تجميل العضلات، فقدت أهميتها.

ومع ذلك، لا تزال فكرة ابتكار مادة عالمية، سهلة الاستخدام، وغير جراحية، تُشبه بنية نسيج العظم، فكرةً مُغرية. وتُفتح آفاق جديدة لحل مشكلة استبدال تجويف العظم المتبقي بعد عملية تطهير جذرية، من خلال استخدام مواد حديثة مُركّبة بيولوجيًا وقابلة للتحلل الحيوي. تُشكّل هذه الغرسات إطارًا مُصمّمًا لنمو الأوعية الدموية الأولية وخلايا بناء العظم من فراش العظم إلى منطقة العيب. تخضع الموصلات العظمية للتحلل البيولوجي تدريجيًا، وتُستبدل بعظم حديث التكوين. ويُعد دواء "كولابان"، أحد مُمثلي هذه الفئة من العوامل، مُكوّنًا من هيدروكسي أباتيت وكولاجين ومُضادات ميكروبية مُثبّتة مُختلفة. وقد أثبتت الدراسات التجريبية أن نسيجًا عظميًا كاملًا يتشكل لاحقًا على سطح حبيبات "كولابان" المُزروعة في تجويف العظم دون تكوّن طبقات من النسيج الضام بين الحبيبات والعوارض العظمية. ويُساعد تثبيت العوامل المُضادة للبكتيريا على حبيبات هيدروكسي أباتيت على كبح العدوى. في الولايات المتحدة الأمريكية، تمت الموافقة رسميًا على استخدام العظم الإسفنجي الخيفي المطحون وكبريتات الكالسيوم - "أوستيوسيت" - للاستخدام السريري. كما يُشار إلى وجود دواءين آخرين يتمتعان بإمكانيات كبيرة للاستخدام السريري - إسفنج الكولاجين وبولي لاكتيد-بولي جلايكوليد (PLA-PGA).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

اختيار طريقة العلاج لالتهاب العظم والنقي

تُختار طريقة علاج التهاب العظم والنقي وفقًا لنوع المرض. في التهاب العظم والنقي النخاعي (النوع الأول)، يلزم استئصال قشرة العظم أو ثقبها (باستخدام "الاستئصال النهائي") لإزالة محتويات القناة النخاعية المصابة بالكامل.

يعتقد عدد من الباحثين أن الخيار الجراحي الأمثل في التهاب العظم النخاعي هو تعديل طريقة وير (1892) - ثقب العظم الطويل جراحيًا. تتيح هذه العملية الوصول إلى الآفة بشكل واسع، واستئصال النخر العظمي بالكامل، مما يُعيد سالكية قناة نخاع العظم. يُعتبر هذا التدخل جراحيًا تجميليًا، لأنه لا يُسبب عيوبًا في الأنسجة ولا يُخل بسلامة العظم.

في علاج الأشكال التجويفية لالتهاب العظم والنقي المزمن في عظم الفخذ والظنبوب، اقترحنا تعديلاً جديداً لثقب العظم التجميلي - عملية "الكيس-الكيس". يكمن جوهر هذه الطريقة في تشكيل "رفرف عظمي" مُوَعَّد على سويقة نسيج رخو مُغذية من جدار عظم طويل. في هذه الحالة، تُصنع رفرفة من الجلد والعضلات والعظام على عظم الفخذ، ورفرفة من الجلد والعظام على عظم الظنبوب. للقيام بذلك، يُجرى قطع عظم طولي بطول 15-30 سم فوق الآفة باستخدام منشار كهربائي. يُقطع أحد الجدارين بالكامل، والآخر بثلثي السُمك. تُمدد أطراف القطع عرضياً بمقدار 1-1.5 سم. والنتيجة هي قطع عظم على شكل حرف "C". يُدخل عدة ثقوب عظمية في قطع العظم، تعمل كرافعات لتحريك رفرف العظم جانبًا، مما يفتح منفذًا واسعًا إلى القناة النخاعية أو تجويف العظم. يشبه العظم حقيبة سفر مفتوحة. يُجرى استئصال النخر النخاعي قبل ظهور أعراض "الندى الدموي"، مع خزعة إلزامية للفحص البكتريولوجي والمورفولوجي. عند سد القناة النخاعية بمثقب، تُثقب حتى تُعاد سالكيتها (الشكل 36-3). يكون الوصول إلى عظم الفخذ على طول السطح الخارجي والأمامي الخارجي للفخذ، وإلى الظنبوب على طول السطح الأمامي الداخلي للساق. في هذه الحالة، يُجرى شق مقوس أقل صدمة في الجلد فوق الآفة. تُقسم العضلات إلى طبقات، وليست مقطوعة.

يتطلب خطر اضطرابات الدورة الدموية في العظم التعامل مع السمحاق بعناية. لذلك، يُشرّح هذا الأخير بمشرط على طول خط قطع العظم المقترح، دون تقشيره عن العظم. لتصريف القناة النخاعية، تُحفر فتحتان قطرهما 3-4 مم بمثقاب كهربائي أعلى وأسفل صمام العظم. يُمرّر من خلالهما أنبوب مثقوب، تُخرج نهايتاه على الجلد من خلال شقوق منفصلة. حسب الحالة السريرية، يمكن إبقاء أنبوب التصريف في القناة النخاعية لمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع. بعد ذلك، يُعاد صمام الأنسجة الرخوة العظمية الوعائية إلى موضعه السابق - يُغلق "الكيس". يُثبّت الصمام بخياطة الأنسجة الرخوة.

في منطقة الورك، تُصرّف الأنسجة الرخوة بأنبوب مثقوب ثانٍ، يُزال في اليوم الثاني أو الثالث بعد العملية إذا كانت النتيجة إيجابية. في حالات الالتهاب الشديد وفي حال وجود شكوك حول مدى فعالية العلاج الجراحي، يُسد الجرح بسدادة قطنية. يُغلق الجرح متأخرًا (بعد 7-10 أيام) بعد تكرار العلاج الجراحي. تُزال الغرز في اليوم العاشر إلى الرابع عشر. تسمح هذه العملية باستئصال كامل للنخر المعزلي واستعادة قناة نخاع العظم دون إحداث أي خلل في الأنسجة السليمة. العلاج المضاد للبكتيريا إلزامي بعد العملية، ويتراوح مدته بين أسبوعين وأربعة أسابيع، حسب الحالة السريرية.

قد يكون لتقنية ثقب العظام، نظرًا لبساطة تنفيذها التقني، الحق في الوجود كبديل للطرق المعقدة والمؤلمة، حتى لو كانت تعطي نتائج أفضل.

في التهاب العظم والنقي السطحي (النوع الثاني)، ينصب التركيز الرئيسي على إغلاق الأنسجة الرخوة بعد العلاج الجراحي. وحسب موقع وحجم العيب، يمكن تحقيق ذلك باستخدام أنسجة موضعية أو قد يتطلب ترقيع أنسجة رخوة حرة. أما في التهاب العظم والنقي المزمن، فتُعدّ الرفارف العضلية أكثر استحسانًا، لأنها أكثر مقاومة للعدوى القيحية. يتطلب علاج التهاب العظم والنقي السطحي خبرة واسعة في إعادة تموضع الأنسجة الرخوة المعقدة. تُستأصل الأنسجة الرخوة الإقفارية، ويُزال سطح العظم المكشوف بشكل عرضي (تقشير) حتى ظهور أعراض "الندى الدموي". تُجرى الجراحة التجميلية باستخدام رفرف سويقي أو رفرف حر الحركة في وقت واحد أو كعملية متأخرة.

التهاب العظم والنقي الموضعي (المحدود) (النوع الثالث) يجمع بين سمات النوعين السابقين - الانحباس القشري والتهاب في تجويف نخاع العظم. معظم الضرر في التهاب العظم والنقي المحدود يكون بعد الصدمة. يشمل العلاج الجراحي لهذا النوع من التهاب العظم والنقي عادةً استئصال الانحباس القشري، وإزالة الضغط النخاعي، واستئصال النسيج الندبي، وتقشير الطبقة السطحية. التثبيت الوقائي ضروري في حالة وجود خطر الكسر بعد علاج العظام المكثف.

يلعب ترقيع العضلات دورًا هامًا في علاج هذا النوع من التهاب العظم والنقي، إلى جانب العلاج الجراحي والعلاج المضاد للبكتيريا. وقد أثبتت العديد من الدراسات السريرية فعالية استخدام رفارف العضلات الموضعية على السويقة الوعائية، وزرع مجمعات الأنسجة باستخدام تقنية الأوعية الدموية الدقيقة لاستبدال تجاويف العظام في التهاب العظم والنقي. ويُعتبر العلاج الجراحي الجذري والاختيار الصحيح للرفارف، التي يسمح حجمها باستبدال تجويف العظم دون تكوين فراغ "ميت"، شرطين حاسمين لنجاح عملية الترقيع. وفي علاج التهاب العظم والنقي المزمن المتكرر في الأطراف، وخاصةً عندما يكون النتوء موضعيًا في الكردوس البعيد مع نتوء ندبيّ واضح في الأنسجة الرخوة، يستمر استخدام الثرب الكبير. وبفضل مقاومته العالية للعدوى القيحية ومرونته، يمكن لرفارف الثرب الكبير ملء تجاويف العظام الكبيرة غير المنتظمة، حيث لا يمكن استخدام ترقيع الجلد والعضلات الموضعي. قد يكون العامل المحدد لاستخدام الثرب الكبير هو تطور مضاعفات مختلفة في منطقة المتبرع - آلام البطن، والفتق، وتلف الأعضاء البطنية.

التهاب العظم والنقي المنتشر (النوع الرابع) يجمع بين سمات الأنواع الثلاثة السابقة، مع إصابة القطعة العظمية بأكملها وتجويف نخاع العظم في العملية الالتهابية. تُصنف جميع الكسور المصابة بهذا النوع من التهاب العظم والنقي. يتميز التهاب العظم والنقي المنتشر غالبًا بإصابات عظمية قطعية. يكون العظم في هذا النوع غير مستقر بيوميكانيكيًا قبل وبعد العلاج الجراحي. يزداد خطر حدوث مضاعفات من الجرح والعظم (كسور غير ملتئمة وكسور مرضية) بشكل ملحوظ. تُستكمل طرق علاج التهاب العظم والنقي المنتشر بالتثبيت الإلزامي للطرف قبل أو بعد العلاج الجراحي. في الحالات الشديدة للغاية، يُنصح بالبتر.

العلاج الجراحي التقليدي لالتهاب العظم والنقي غير ممكن في جميع الحالات، ويخضع بعض المرضى للعلاج المحافظ أو البتر. وقد أدى استخدام طرق زراعة الرفارف المغذية بالدم، واستخدام أجهزة التثبيت الخارجي، واستخدام التشتيت التدريجي المُتحكم به وفقًا لـ GA Ilizarov، واستخدام الغرسات الحديثة لملء تجاويف العظام، والعلاج المضاد للبكتيريا المناسب، إلى تهيئة الظروف المناسبة لعلاج جراحي أكثر اكتمالًا. وقد أدى ذلك إلى تحسن كبير في نتائج العلاج في أكثر من 90% من الحالات.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

العلاج المضاد للبكتيريا لالتهاب العظم والنقي

يُعد العلاج بالمضادات الحيوية جزءًا أساسيًا من العلاج المعقد لالتهاب العظم والنقي لأكثر من 60 عامًا. يُختار العلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب العظم والنقي، وهو علاج موجه لسبب المرض، بناءً على عدة عوامل، منها نوع العامل الممرض، وحساسيته للدواء، وخصائص الدواء، وحالة جسم المريض. يُجرى العلاج بالمضادات الحيوية في جميع الحالات باستخدام أدوية واسعة الطيف، مع مراعاة تركيب البكتيريا (الهوائية واللاهوائية) وحساسية البكتيريا النافعة. علاوة على ذلك، يُجمع معظم المتخصصين البارزين اليوم على أن استخدام المضادات الحيوية في التهاب العظم والنقي المزمن غير فعال دون علاج جراحي. تُصبح شظايا العظام المصابة، المحرومة من إمداد الدم، غير قادرة على الوصول إلى تأثير الأدوية، وتُصبح بيئة غذائية ممتازة للبكتيريا النافعة. في الوقت نفسه، قد يصل تركيز الأدوية في مصل الدم أحيانًا إلى مستويات غير آمنة للمريض. يؤدي استمرار وجود بؤرة صديدية لفترة طويلة، والاستخدام غير المنتظم للأدوية المضادة للبكتيريا، حتمًا إلى انتقاء بكتيريا المستشفيات المقاومة للمضادات الحيوية التقليدية في بؤرة التهاب العظم والنقي، مما يؤدي إلى تطور خلل التوازن البكتيري والعدوى الفطرية وصولًا إلى انتشارها. وقد أظهرت الدراسات أن مرضى التهاب العظم والنقي المزمن لا يعانون من اضطرابات مناعية، ولذلك تُوصف الأدوية المناعية (مثل إنترفيرون ألفا-2، والغلوبولينات المناعية) فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض إنتانية.

من الناحية المثالية، ينبغي أن يستند استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا إلى نتائج دراسة بكتيرية شاملة للعظم، تُجرى أثناء الخزعة أو العلاج الجراحي. في حالة مرضى التهاب العظم والنقي الناسوري، وفي غياب مظاهر واضحة للانتفاخ القيحي والتسمم دون علاج جراحي، يكون العلاج بالمضادات الحيوية غير مناسب. ومع ذلك، في حالة وجود حالة سريرية حادة (كسور مفتوحة مع تلف واسع في الأنسجة الرخوة، التهاب العظم والنقي الدموي الحاد)، لا ينبغي تأجيل العلاج بالمضادات الحيوية ريثما تظهر نتائج الخزعة. في مثل هذه الحالات، يُختار الدواء تجريبيًا بناءً على موقع العدوى وشدتها، والكائنات الدقيقة التي يُفترض أنها مسببات للأمراض، وحساسيتها المحتملة للعوامل المضادة للميكروبات. مع الأخذ في الاعتبار البيانات المتعلقة بالنشاط ضد مسببات الأمراض الرئيسية للعدوى الجراحية، والتوجه العضوي وسلامة المضادات الحيوية، في الوقت الحاضر، إلى جانب الأدوية التقليدية (كاربينيسيلين، جنتاميسين، لينكومايسين، إلخ)، يتم وصف مجموعات جديدة - الفلوروكينولونات، الكاربابينيمات، والجليكوببتيدات.

ظهرت آفاقٌ جيدةٌ لعلاج التهاب العظم والنقي المعقد مع إدخال أدوية مجموعة الفلوروكينولون في الممارسة الطبية، لما لها من تأثيرٍ عضويٍّ جيد على العظام والأنسجة الرخوة. يُستخدم العلاج الفموي بالفلوروكينولونات لعلاج عدوى البكتيريا سالبة الجرام على نطاقٍ واسع لدى مرضى التهاب العظم والنقي البالغين. ويمكن استخدام الفلوروكينولونات بنجاحٍ في دوراتٍ علاجيةٍ طويلةٍ متدرجة (وريديًّا - فمويًّا). يُعدّ استخدام الجيل الثاني من الفلوروكينولونات (بفلوكساسين، سيبروفلوكساسين، أوفلوكساسين، لوميفلوكساسين) في التهاب العظم والنقي المزمن أقل فعاليةً، نظرًا لانخفاض نشاط هذه الأدوية ضد العقديات والمعويات والكائنات الدقيقة اللاهوائية. أما الكينولونات من الجيل الثالث (ليفوفلوكساسين، جاتيفلوكساسين) فهي فعالةٌ ضد العقديات، ولكن تأثيرها على اللاهوائيات ضئيل.

في الوقت الحاضر، تراكمت خبرة واسعة في استخدام السيفالوسبورينات في العلاج المعقد لمرضى التهاب العظم والنقي الحاد والمزمن. يُفضل معظم الباحثين السيفترياكسون، وهو سيفالوسبورين من الجيل الثالث مقاوم لبيتا لاكتاماز، يتميز بطيف تأثير واسع، حيث يؤثر على البكتيريا الهوائية موجبة وسالبة الجرام وبعض اللاهوائية. يتميز السيفترياكسون عن غيره من مضادات بيتا لاكتام بعمر نصف طويل (حوالي 8 ساعات)، مما يسمح بالحفاظ على تركيزه المضاد للبكتيريا بجرعة واحدة خلال اليوم. من بين الأدوية الموجودة لعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب العظم والنقي والآفات القيحية الواسعة للأنسجة الرخوة عندما يتم الكشف عن ارتباطات الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية والهوائية في الجرح، فإن استخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم، سيفترياكسون) والرابع (سيفبيم)، والكاربابينيمات (إيميبينيم + سيلاستاتين)، وكذلك الكليندامايسين بالاشتراك مع نيتيلميسين، سيبروفلوكساسين أو ديوكسيدين فعال.

إن إدخال دواء لينزوليد، وهو مضاد حيوي من مجموعة أوكسازوليدون، للاستخدام عن طريق الفم والوريد، في الممارسة السريرية يُوسّع آفاق علاج مرضى التهاب العظم والنقي الناتج عن سلالات شديدة المقاومة من البكتيريا موجبة الجرام، بما في ذلك المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين. إن نفاذ لينزوليد الجيد إلى أنسجة العظام، وفعاليته ضد المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين، يضعان هذا الدواء في صدارة علاج مرضى التهاب العظم والنقي من مختلف المواضع والأصول، والمصابين بعدوى استبدال المفصل.

على الرغم من أن المدة المثلى للعلاج بالمضادات الحيوية لالتهاب العظم والنقي لم تُحدد بوضوح بعد، إلا أن معظم المتخصصين يستخدمون الأدوية لمدة تتراوح بين 4 و6 أسابيع. ويرجع ذلك إلى أن إعادة تكوين الأوعية الدموية في أنسجة العظام تحدث بعد 4 أسابيع من العلاج الجراحي. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن حالات الفشل لا تعتمد على مدة العلاج بالمضادات الحيوية، بل ترجع أساسًا إلى ظهور سلالات مقاومة أو علاج جراحي غير كافٍ. في بعض الحالات، عندما لا يكون العلاج الجراحي ممكنًا، مثل العدوى حول الغرسات العظمية، تُعطى دورات أطول من العلاج بالمضادات الحيوية الكابتة. يجب أن تتمتع الأدوية المثالية في هذه الحالة بتراكم حيوي جيد، وسمية منخفضة، وتأثير عضوي جيد على أنسجة العظام. ولهذا الغرض، يُستخدم ريفامبيسين مع مضادات حيوية أخرى، وحمض الفيوسيديك، والأوفلوكساسين، والكوتريموكسازول. يستمر العلاج الكابت لمدة تصل إلى 6 أشهر. في حال حدوث انتكاسة بعد إيقاف العلاج، يُبدأ نظام علاجي جديد طويل الأمد بالمضادات الحيوية الكابتة.

حاليًا، تم التخلي عن إعطاء المضادات الحيوية داخل الشرايين وفي اللمف لعلاج التهاب العظم والنقي. وهناك ميل لزيادة استخدام الأشكال الصيدلانية الفموية والموضعية. ووفقًا لنتائج العديد من التجارب السريرية، ثبتت فعالية عالية عند استخدام الكليندامايسين والريفامبين والكوتريموكسازول والفلوروكينولونات عن طريق الفم. لذلك، يُستخدم الكليندامايسين، وهو فعال ضد معظم البكتيريا موجبة الجرام، عن طريق الفم بعد العلاج الوريدي الأولي (1-2 أسبوع).

للوقاية من تطور العدوى الفطرية، يُوصف في كل حالة، إلى جانب الأدوية المضادة للبكتيريا، نيستاتين أو كيتوكونازول أو فلوكونازول. وللحفاظ على بيئة معوية طبيعية، من الضروري تضمين البروبيوتيك أحادي المكون (بيفيدومباكترين، لاكتوباكتيرين، باكتيسبورين، باكتيسوبتيل)، ومتعدد المكونات (بيفيلونج، أسيلاكت، أسينول، لينكس، بيوسبورين)، ومركب (بيفيدومباكترين فورت، بيفيليز) في العلاج المركب.

يعتمد نجاح علاج التهاب العظم والنقي بشكل كبير على العلاج الموضعي بالمضادات الحيوية، والذي يهدف إلى منع إعادة إصابة سطح الجرح بسلالات بكتيرية شديدة المقاومة من المستشفيات. ولهذا الغرض، استُخدمت بنجاح في السنوات الأخيرة:

• المراهم المطهرة القابلة للذوبان في الماء - ليفوسين، مرهم 10٪ مع مافينيد، مرهم ديوكسيدين 5٪، ديوكسيكول، ستريبتونيتول، كوينيفوريل، مرهم يودوبيرون 1٪ (مرهم بوفيدون اليود)، مرهم بروتوجينتين ولافيندولا؛
• المطهرات - 1٪ محلول يودوبيرون (بوفيدون اليود)، 0.01٪ محلول ميرا ميستين، 1٪ محلول ديوكسيدين، 0.2٪ محلول بوليهيكسانيد؛
• الهباء الجوي الرغوي - أميتروزول، ديوكسيزول؛
• ضمادات الجروح: جنتاسيكول، ألجيبور، ألجيماف.

يتطلب علاج مرضى التهاب العظم والنقي استخدام أدوية مضادة للبكتيريا جديدة، بالإضافة إلى طرق بديلة للإعطاء. يُعد استخدام أنواع مختلفة من الغرسات الحيوية لتوصيل المضادات الحيوية مباشرةً إلى العظام أمرًا واعدًا. وحسب الحالة السريرية، يمكن استخدام هذه الأدوية طويلة المفعول كبديل للعلاج بالمضادات الحيوية الجهازية أو كمكمل لها. تتميز الغرسات الحيوية بمزايا مقارنةً بالعلاج بالمضادات الحيوية الجهازية، حيث يصعب اختراق الدواء للعظام ضعيفة التروية الدموية في موقع الالتهاب. هذه الأدوية قادرة على تكوين تركيز عالٍ من الدواء في أنسجة العظام لفترة طويلة (تصل إلى أسبوعين) دون الآثار الجانبية غير المرغوب فيها للدواء الجهازي على الجسم بأكمله. حتى الآن، تُعدّ الغرسات غير القابلة للتحلل الحيوي (أسمنت PMMA وسيتوبال) والقابلة للتحلل الحيوي (جنتاسيكول، كولابان، عظم إسفنجي خيمي مطحون، أوستيوسيت) أكثر المواد الحاملة للمضادات الحيوية فعاليةً. هذه الأدوية متماثلة تقريبًا من حيث النشاط المضاد للميكروبات. الميزة الرئيسية للغرسات القابلة للتحلل الحيوي هي عدم الحاجة إلى إزالة حاملات المضادات الحيوية بعد اكتمال إطلاق الأدوية.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]