الغرق والانغماس غير المميت في الماء

الغرق الجزئي (غير المميت) هو اختناق في الماء لا يؤدي إلى الوفاة؛ إذ يُسبب نقص الأكسجين بسبب الشفط أو تشنج الحنجرة. قد تشمل عواقب نقص الأكسجين تلفًا في الدماغ وفشلًا في العديد من الأعضاء. يُقيّم المرضى بتصوير الصدر بالأشعة السينية، أو قياس التأكسج، أو قياس غازات الدم. يشمل العلاج الداعم عكس انسداد القلب، واستعادة التنفس، وإدارة نقص الأكسجين، ونقص التهوية، وانخفاض حرارة الجسم.

الغرق، أو الاختناق المائي المميت، هو سابع أكبر سبب للوفاة العرضية في الولايات المتحدة، وثاني أكبر سبب للوفاة بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين سنة و14 عامًا. يحدث الغرق غالبًا لدى الأطفال دون سن الرابعة، ولدى الأطفال المحرومين والمهاجرين. تشمل عوامل الخطر للأشخاص من جميع الأعمار تعاطي الكحول أو المخدرات، والحالات التي تُسبب عجزًا مؤقتًا (مثل النوبات، وانخفاض سكر الدم، والسكتة الدماغية، والنوبات القلبية). يحدث الغرق الوشيك غالبًا في حمامات السباحة، وأحواض المياه الساخنة، والمسطحات المائية الطبيعية، وبين الرضع والأطفال الصغار، في المراحيض، وأحواض الاستحمام، ودلاء المياه، أو محاليل التنظيف. مقابل كل حالة وفاة غرق، تُؤدي حوالي 4 حالات غرق وشيك إلى دخول المستشفى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الفسيولوجيا المرضية للغرق والغمر غير المميت

نقص الأكسجين عامل رئيسي في الغرق الجزئي، مما يسبب تلفًا في الدماغ والقلب والأنسجة الأخرى. قد يتبع توقف التنفس توقف القلب. قد يسبب نقص الأكسجين الدماغي وذمة دماغية، وغالبًا، عواقب عصبية دائمة. قد يسبب نقص الأكسجين العام في الأنسجة حُماضًا أيضيًا. ينتج نقص الأكسجين الأولي عن استنشاق الماء أو محتويات المعدة وتشنج الحنجرة الانعكاسي الحاد، أو كليهما. قد تسبب إصابة الرئة الناتجة عن الاستنشاق أو نقص الأكسجين في حد ذاتها نقص الأكسجين الثانوي اللاحق. قد يؤدي الاستنشاق، وخاصة الجسيمات أو المواد الكيميائية، إلى التهاب رئوي استنشاقي (أحيانًا أولي أو ثانوي للالتهاب الرئوي الجرثومي) وقد يضعف إفراز السنخ من المواد الخافضة للتوتر السطحي، مما يؤدي عادةً إلى انخماص رئوي بؤري. يمكن أن يجعل الانخماص الرئوي واسع النطاق المناطق المصابة من الرئة صلبة وضعيفة التهوية، مما قد يتسبب في فشل تنفسي مع فرط ثاني أكسيد الكربون والحماض التنفسي. يؤدي تروية مناطق الرئة ضعيفة التهوية (اختلال التوازن بين التهوية والتروية) إلى تفاقم نقص الأكسجين. قد يُسبب نقص الأكسجين السنخي وذمة رئوية غير قلبية.

غالبًا ما يحد تشنج الحنجرة من حجم السوائل التي يتم استنشاقها؛ ولكن في بعض الحالات، قد تؤدي الكميات الكبيرة من السوائل التي يتم استنشاقها أثناء الغرق الجزئي إلى تغيير تركيزات الإلكتروليت وحجم الدم. قد تزيد مياه البحر من تركيز الصوديوم والكلوريد بشكل طفيف ^. في المقابل، قد تؤدي كميات كبيرة من المياه العذبة إلى انخفاض كبير في تركيزات الإلكتروليت، وزيادة حجم الدم المتداول، وتسبب انحلال الدم. قد تحدث إصابات في العظام والأنسجة الرخوة والرأس والأحشاء. قد تحدث كسور في العنق وكسور أخرى في العمود الفقري (والتي قد تؤدي إلى الغرق) لدى غواصي المياه الضحلة. يسبب التعرض للماء البارد انخفاض حرارة الجسم الجهازي، والذي يمكن أن يكون مشكلة خطيرة. ومع ذلك، قد يكون انخفاض حرارة الجسم وقائيًا أيضًا عن طريق تحفيز منعكس الغوص، وإبطاء معدل ضربات القلب، وتضييق الشرايين الطرفية، وبالتالي إعادة توزيع الدم المؤكسج من الأطراف والأمعاء إلى القلب والدماغ. كما يقلل انخفاض حرارة الجسم من متطلبات الأنسجة لأكسجين _، مما يطيل البقاء على قيد الحياة ويؤخر ظهور إصابة الأنسجة بنقص الأكسجين. يكون منعكس الغوص والآثار السريرية الوقائية للماء البارد أكبر بشكل عام عند الأطفال الصغار.

أعراض الغرق والغمر غير المميت

يستطيع الأطفال الذين لا يستطيعون السباحة الغوص تحت الماء في أقل من دقيقة، أسرع بكثير من البالغين. بعد الإنقاذ، من الطبيعي أن يعاني المريض من الهياج والقيء والصفير وضعف الوعي. قد يُصاب المريض بفشل تنفسي مصحوب بتسارع في التنفس وزرقة. أحيانًا، تظهر أعراض فشل الجهاز التنفسي بعد عدة ساعات من الغوص.

يعتمد تشخيص معظم الأشخاص الذين يُعثر عليهم في الماء أو بالقرب منه على نتائج سريرية واضحة. الخطوة الأولى هي إنعاش الشخص، ثم إجراء فحوصات تشخيصية. في حال الاشتباه بإصابة في العمود الفقري العنقي، يجب تثبيته، بما في ذلك الضحايا فاقدي الوعي والأشخاص الذين يُحتمل أن تكون آلية إصابتهم مرتبطة بالغوص. محاولات إزالة الماء من الرئتين قليلة الفائدة. من الضروري مراعاة احتمالية وجود إصابة دماغية ثانوية، والحالات التي قد تكون ساهمت في الغرق (مثل نقص سكر الدم، والسكتة الدماغية، واحتشاء عضلة القلب الحاد).

يجب تقييم أكسجة الدم لدى جميع المرضى عن طريق قياس التأكسج؛ في حال وجود أعراض تنفسية، يجب إجراء تصوير شعاعي للصدر وتحليل غازات الدم. ونظرًا لأن أعراض الجهاز التنفسي قد تستغرق بعض الوقت للتطور، فإن المرضى الذين لا يعانون منها يُنقلون إلى المستشفى للمراقبة لعدة ساعات. يجب قياس درجة حرارة المرضى الذين يعانون من أعراض أو تاريخ من التعرض المطول تحت الماء، ورسم تخطيط كهربية القلب، وتحديد إلكتروليتات البلازما، وبدء قياس التأكسج المستمر ومراقبة القلب. يجب إجراء دراسات التصوير للمرضى الذين يُحتمل أن يكون لديهم إصابة في العمود الفقري العنقي. يجب إجراء فحص مقطعي محوسب للرأس للمرضى الذين يعانون من ضعف الوعي. في حال الاشتباه في أي حالات مرضية أخرى، يجب إجراء الدراسات المناسبة (مثل تركيز الجلوكوز في الدم، ورسم تخطيط كهربية القلب، وما إلى ذلك). يجب التمييز بين المرضى الذين يعانون من ارتشاحات رئوية والتهاب رئوي جرثومي والتهاب رئوي شفطي عن طريق مزرعة الدم ومزارع البلغم وصبغة غرام.

التشخيص والعلاج للغرق والغمر غير المميت

تتضمن العوامل التي تزيد من فرصة بقاء الشخص الغارق على قيد الحياة دون عواقب دائمة ما يلي:

• مدة غمر قصيرة؛
• درجة حرارة الماء الباردة؛
• سن أصغر؛
• عدم وجود أمراض مصاحبة أو صدمات ثانوية أو استنشاق شوائب صلبة أو مواد كيميائية؛
• والأهم من ذلك، البدء في عملية الإنعاش في أسرع وقت ممكن.

في الماء البارد، يُمكن البقاء على قيد الحياة حتى بعد مرور أكثر من ساعة، وخاصةً لدى الأطفال. لذلك، يجب إنعاش المريض بنشاط حتى بعد البقاء تحت الماء لفترة طويلة.

يهدف العلاج إلى تصحيح السكتة القلبية، ونقص الأكسجين، ونقص التهوية، وانخفاض حرارة الجسم، وغيرها من الحالات المرضية. في حال توقف تنفس المريض، يجب استعادته فورًا، عند الضرورة، وهو لا يزال في الماء. في حال الحاجة إلى تثبيت العمود الفقري، يُجرى ذلك في وضعية محايدة، مع إجراء التنفس الاصطناعي، مع دفع الفك السفلي للأمام دون إرجاع الرأس للخلف أو رفع الفك السفلي. عند الحاجة، يُبدأ تدليك القلب المغلق، يليه الانتقال إلى الإنعاش القلبي الموسع؛ مع توفير الأكسجين، مع تنبيب القصبة الهوائية في أسرع وقت ممكن. يجب تدفئة المرضى الذين يعانون من انخفاض حرارة الجسم في أسرع وقت ممكن.

يُدخل المرضى الذين تظهر عليهم علامات نقص الأكسجين أو أعراض متوسطة إلى المستشفى. في المستشفى، يُواصل العلاج للوصول إلى مستويات مقبولة من الأكسجين وثاني أكسيد الكربون الشرياني. قد يلزم التهوية الاصطناعية. يُعطى الأكسجين بنسبة 100%؛ ويُخفَّض التركيز بناءً على نتائج تحليل غازات الدم. قد يلزم استخدام ضغط نهاية الزفير الإيجابي أو التهوية بضغط متغير إيجابي لتوسيع الحويصلات الهوائية والحفاظ عليها، مما يحافظ بدوره على الأكسجين؛ وقد يلزم دعم الجهاز التنفسي لعدة ساعات أو أيام. تُخفف منبهات بيتا الأدرينالية المستنشقة، التي تُعطى عبر جهاز الاستنشاق، التشنج القصبي وتُقلل من الصفير. يُعطى مرضى الالتهاب الرئوي الجرثومي مضادات حيوية موجهة ضد الكائنات الدقيقة التي يتم تحديدها أو الاشتباه بها بناءً على نتائج الفحص البكتريولوجي للبلغم أو الدم. لا تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات.

نادرًا ما يكون تعويض السوائل أو الإلكتروليتات ضروريًا لتصحيح اختلال توازن الإلكتروليتات. لا يُنصح عادةً بتقييد السوائل، حتى في حالة وجود وذمة رئوية أو دماغية. يُعالج نقص الأكسجين المطول بنفس طريقة علاج السكتة القلبية.

يمكن مراقبة المرضى الذين يعانون من أعراض متوسطة ومستوى أكسجين طبيعي في قسم الطوارئ لعدة ساعات. إذا اختفت الأعراض وظل مستوى الأكسجين طبيعيًا، فقد يُخرجون من المستشفى مع توجيههم بالعودة إذا تكررت الأعراض.

[ 5 ]

الوقاية من الغرق والغمر غير المميت

ينبغي تجنب تناول الكحول أو الأدوية، وهي عوامل الخطر الرئيسية، قبل السباحة أو ركوب القارب أو الإشراف على الأطفال بالقرب من الماء.

يجب على السباحين الأقل خبرةً أن يرافقهم دائمًا شخصٌ يجيد السباحة، وإلا يجب أن تكون منطقة السباحة آمنة. يجب التوقف عن السباحة إذا شعر الشخص بالبرد، لأن انخفاض حرارة الجسم قد يؤدي إلى ضعف الثقة بالنفس لاحقًا. عند السباحة في المحيط، من المهم تعلم تجنب تكسر الأمواج بالسباحة بموازاة الشاطئ، وليس باتجاهه.

يجب على الأطفال ارتداء وسائل مساعدة على الطفو أثناء السباحة وبالقرب من الماء. يجب أن يكون الأطفال تحت إشراف شخص بالغ بالقرب من الماء، بغض النظر عن موقعهم - شاطئ، مسبح، أو بركة. كما يجب مراقبة الرضع والأطفال الصغار، ويفضل أن يكونوا على مسافة ذراع منهم، بالقرب من دورات المياه أو حاويات الماء (الدلاء، الأحواض)، والتي يُفضل سكبها فورًا بعد الاستخدام. يجب إحاطة حمامات السباحة بسياج لا يقل ارتفاعه عن متر ونصف.

في القوارب، يُنصح الجميع بارتداء سترات النجاة، وخاصةً من لا يجيدون السباحة والأطفال الصغار. يحتاج المنهكون وكبار السن والمصابون بنوبات صرع أو أمراض أخرى قد تُسبب فقدان الوعي أثناء وجودهم في الماء أو في رحلة بحرية إلى عناية خاصة.

يجب توفير منقذين مدربين في أماكن السباحة العامة. وينبغي أن تستهدف برامج الوقاية العامة الشاملة الفئات المعرضة للخطر، وأن تُعلّم الأطفال السباحة في أقرب وقت ممكن، وأن تُعرّف المراهقين والبالغين، إن أمكن، على أساسيات الإنعاش القلبي الرئوي.