العدوى الوعائية

العدوى المولدة للأوعية الدموية هي عدوى دموية أولية تنشأ في الأوعية الدموية أو تجاويف القلب. تُعتبر جرثومة الدم مؤشرًا مختبريًا للعدوى المولدة للأوعية الدموية، بينما يُعدّ أحد أعراض الإنتان مؤشرًا سريريًا. تشمل العدوى المولدة للأوعية الدموية التهاب الشغاف المعدي، والتهاب الوريد الخثاري الإنتاني، والإنتان الناتج عن عدوى الأطراف الاصطناعية الوعائية، والدعامات، والتحويلات، وغيرها من الأجهزة داخل الأوعية الدموية. في وحدات العناية المركزة، ترتبط الغالبية العظمى من حالات العدوى المولدة للأوعية الدموية باستخدام القسطرة الوعائية - الشريانية، والوريدية الطرفية، وفي المقام الأول، تعداد الدم الكامل (CBC). لذلك، سيتناول الوصف الإضافي عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة (CABI) تحديدًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة

لا توجد بيانات محلية حول معدل الإصابة بعدوى الأوعية الدموية، بما في ذلك عدوى الجهاز التنفسي (CAI)، في وحدات العناية المركزة. ووفقًا لمراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة، يبلغ متوسط معدل الإصابة بعدوى الجهاز التنفسي المرتبطة بتعداد الدم الكامل (CBC) في وحدة العناية المركزة 5.3 حالة لكل 1000 يوم استخدام للقسطرة (مجموع أيام استخدام القسطرة). وفي الولايات المتحدة، يبلغ مجموع أيام استخدام القسطرة لجميع مرضى وحدة العناية المركزة 15 مليون حالة سنويًا، أي ما يقارب 80,000 حالة إصابة بعدوى الجهاز التنفسي المرتبطة بتعداد الدم الكامل. ولا يزال معدل الوفيات بسبب حالات العدوى الجهازية داخل الأوعية غير مؤكد.

إذا قيّمنا عدد حالات التهاب الدماغ والنخاع الشوكي المزمن (CAIC) ليس فقط في وحدة العناية المركزة، بل في جميع المستشفيات، نجد أن هناك 250 ألف حالة تُسجَّل سنويًا. في هذه الحالات، يُقدَّر معدل الوفيات بسبب هذا المضاعف بنسبة 12-25%، بينما تبلغ تكاليف الرعاية الصحية الدنيا 25 ألف دولار أمريكي للحالة الواحدة.

ترتبط معظم حالات العدوى الجهازية داخل الأوعية الدموية باستخدام قسطرة القلب. بين المرضى الذين يستخدمون قسطرة القلب، تكون نسبة عدوى مجرى الدم أعلى بكثير منها لدى المرضى الذين لا يستخدمون قسطرة. يختلف معدل حدوث عدوى مجرى الدم المرتبطة بقسطرة القلب باختلاف حجم الوحدات وخصائصها، ويتراوح بين 2.9 حالة (في وحدات العناية المركزة لجراحة القلب) و11.3 حالة (لدى الأطفال الخدج) لكل 1000 يوم استخدام للقسطرة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

ما الذي يسبب العدوى الوعائية؟

أكثر مسببات الأمراض شيوعًا لالتهابات المسالك البولية المكتسبة من المستشفيات في وحدة العناية المركزة هي المكورات العنقودية سلبية التخثر والمكورات العنقودية الذهبية. وتمثل هذه المكورات 27% و13-16% من جميع حالات التهابات المسالك البولية المكتسبة من المستشفيات على التوالي. أكثر من 50% من عزلات المكورات العنقودية الذهبية المأخوذة من مرضى وحدة العناية المركزة مقاومة للأوكساسيلين. في السنوات الأخيرة، زادت نسبة المكورات المعوية (من 8% إلى 12.5%)، وظهرت سلالات مقاومة للفانكومايسين. وتمثل فطريات المبيضات 8% من التهابات المسالك البولية المكتسبة من المستشفيات. وتتزايد نسبة سلالات المبيضات المقاومة للأدوية المضادة للفطريات الشائعة الاستخدام. تصل نسبة عزلات المبيضات البيضاء المأخوذة من دم المرضى المقيمين في المستشفيات المقاومة للفلوكونازول إلى 10%. في 48% من حالات عدوى مجرى الدم بالكانديدا، تكون العوامل المسببة هي C. glabrata و C. krusei، والتي تكون في كثير من الأحيان أكثر مقاومة للفلوكونازول والإيتراكونازول من C. albicans.

يتراوح عدد حالات عدوى الجهاز التنفسي الناتجة عن البكتيريا سالبة الجرام بين 14% و19% من إجمالي حالات عدوى الجهاز التنفسي. في الوقت نفسه، ارتفعت نسبة العزلات المأخوذة من مرضى وحدات العناية المركزة من بين مسببات الأمراض سالبة الجرام. ويعود هذا الارتفاع إلى إنتاج بكتيريا من جنس Enterobactenaceae لإنزيمات بيتا لاكتاماز واسعة الطيف، وخاصةً الكلبسيلة الرئوية. هذه الكائنات الدقيقة مقاومة ليس فقط للسيفالوسبورينات واسعة الطيف، بل أيضًا للمضادات الحيوية واسعة الطيف.

علم الأمراض

يمكن أن تحدث عدوى القسطرة بثلاث طرق. الأولى هي انتقال الكائنات الدقيقة من الجلد عبر موقع خروج القسطرة على طول سطحها الخارجي باتجاه الجزء البعيد. تكون هذه الآلية أكثر وضوحًا في الأيام العشرة الأولى بعد تركيب القسطرة. في المراحل اللاحقة، تكون الأولوية لدخول الكائنات الدقيقة إلى مجرى الدم عبر تجويف القسطرة، وتكون المصادر الرئيسية للعدوى هي قنيات القسطرة الملوثة، وأنظمة التسريب، والمحاليل. أما الطريقة الثالثة فهي داخلية المنشأ، حيث تستقر الكائنات الدقيقة التي تدخل مجرى الدم من مصادر أخرى على الجزء داخل الأوعية الدموية من القسطرة. في هذه الحالة، يمكن أن تصبح القسطرة مصدرًا ثانويًا لتجرثم الدم.

تعتمد آلية تطور جراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) على تفاعل معقد بين عدة عوامل. تتصرف القسطرة كجسم غريب، فينتج الكائن الحي المضيف، استجابةً لذلك، غشاءً من الفيبرين يُغطي سطح الجزء داخل الأوعية الدموية من القسطرة. هذا الغشاء غني بالفيبرين والفيبرونيكتين، اللذين تُميل إليهما بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية والمبيضات. يُنتج كلا النوعين إنزيم الكواجولاز، مما يُعطي أفضلية في عملية التخثر التي تحدث على سطح القسطرة، ويلتصق بإحكام بالغشاء. يمكن للمكورات العنقودية سلبية الكواجولاز أن تلتصق بالفيبرونيكتين، وتُنتج مادة لزجة تُسمى الغليكوكاليكس، تُسهل الالتصاق وتحمي من آثار المُتممة والبلعميات والمضادات الحيوية. قد تُفسر هذه الحقيقة سبب هيمنة المكورات العنقودية سلبية الكواجولاز في جراحة مجازة الشريان التاجي. تستطيع كائنات دقيقة أخرى، مثل الزائفة الزنجارية والمبيضات، تخليق مواد مماثلة، خاصةً عند نموها في أوساط غنية بالجلوكوز. تتكاثر الكائنات الدقيقة الملتصقة، وتُشكل مستعمرات دقيقة، وتفرز مصفوفة سكريات متعددة خارج الخلية تُشكل البنية الهيكلية للغشاء الحيوي. تؤدي زيادة كتلة الغشاء الحيوي وتفتته إلى دخول الكائنات الدقيقة إلى مجرى الدم (الأشكال العوالقية)، والتي تتجلى سريريًا بتجرثم الدم ومجموعة أعراض مُركبة لتسمم الدم.

تصنيف العدوى المولدة للأوعية الدموية

في الوقت الحالي، يتم استخدام تصنيف العدوى المرتبطة بالقسطرة الذي طورته لجنة إرشادات ممارسة مكافحة العدوى بالمستشفيات في الولايات المتحدة في الممارسة العالمية.

• استعمار نمو القسطرة >15 وحدة تشكيل مستعمرة عن طريق الفحص الميكروبيولوجي شبه الكمي أو >102 وحدة تشكيل مستعمرة عن طريق الفحص الكمي للجزء البعيد من القسطرة المزالة في غياب الأعراض السريرية المصاحبة.
• عدوى موقع خروج القسطرة، احمرار، وجع، تسلل، تقيح في حدود 2 سم حول الموقع الخارجي للقسطرة، إفرازات قيحية وظهور الحمى غالبا ما تترافق مع بكتيريا الدم.
• قد يصاحب عدوى الجيب الاحمرار ونخر الجلد فوق خزان المنفذ المزروع أو الإفرازات القيحية في الجيب تحت الجلد الذي يحتوي على المنفذ، بكتيريا الدم.
• عدوى النفق هي احمرار وألم وتسلل للأنسجة المحيطة بالقسطرة، تمتد إلى ما يزيد عن 2 سم من موقع خروج القسطرة، وتنتشر على طول النفق تحت الجلد، وقد تكون مصحوبة ببكتيريا الدم.
• عزل KAIK لنفس الكائن الحي الدقيق (أي نفس النوع والمضاد الحيوي) بطريقة شبه كمية أو كمية لدراسة جزء القسطرة المزالة والدم المحيطي في مريض يعاني من أعراض مصاحبة لعدوى مجرى الدم وفي غياب مصدر آخر للعدوى، في غياب التأكيد المختبري، قد يكون الانخفاض في درجة الحرارة بعد إزالة القسطرة دليلاً غير مباشر على KAIK.
• عدوى مجرى الدم المرتبطة بالتسريب (نوع نادر من العدوى يحدث عندما يتم إعطاء محاليل التسريب الملوثة أو مكونات الدم عن طريق الوريد من خلال قسطرة ويتم تحديده عن طريق عزل نفس الكائن الدقيق من التسريب وفي مزرعة دم من وريد طرفي في غياب مصدر آخر للعدوى).

تشمل مضاعفات CAIC التهاب الشغاف المعدي، والتهاب العظم والنقي، والتهاب المفاصل الإنتاني، والإفرازات القيحية النقيلية من أماكن أخرى.

مع الأخذ في الاعتبار فترات مختلفة لاستخدام القسطرة، يتم إجراء تقييم ومقارنة تردد المتغيرات المختلفة للعدوى المرتبطة بالقسطرة ليس فقط من خلال عدد الحالات لكل 100 حالة عدوى مرتبطة بالقسطرة العاملة (بالنسبة المئوية)، ولكن أيضًا من خلال عدد الحالات لكل 1000 يوم قسطرة (مجموع أيام استخدام القسطرة).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تشخيص العدوى الوعائية

يتم تشخيص مرض CAIC على أساس الاختبارات السريرية والميكروبيولوجية.

تُقسّم الأعراض السريرية للعدوى المرتبطة بالقسطرة إلى موضعية وعامة. تشمل الأعراض الموضعية الألم، واحتقان الدم، والتسلل، ونخر الجلد، وإفرازات قيحية في منطقة مخرج القسطرة، ووجود نفق تحت الجلد أو "منفذ" مزروع، بالإضافة إلى الألم والتصلب على طول الوريد (التهاب الوريد). تتميز المظاهر العامة لعدوى CAI بمجموعة أعراض مُركّبة من الإنتان، وتُصنّف حسب شدتها. تعتمد الصورة السريرية لعدوى CAI على درجة استعمار القسطرة وطبيعة البكتيريا، وتتراوح من حمى خفيفة وقشعريرة خفيفة بعد إدخال المحاليل عبر القسطرة (مع استعمارها بالمكورات العنقودية سلبية التخثر، وأنواع الميكروكوكوس، والوتدية، والعصوية الرقيقة) إلى تعفن الدم الشديد والصدمة الإنتانية (مع استعمارها بالمكورات العنقودية الذهبية والبكتيريا سالبة الجرام). يتميز التهاب كيس الدم الكيسي الفطري بمسار طويل مع ارتفاع في درجة الحرارة. غالبًا ما يتم الجمع بين العدوى الموضعية، وخاصة القيحية، مع CAIC، ولكن غيابها لا يستبعد إصابة الجزء الوعائي البعيد من القسطرة.

البيانات السريرية وحدها غير كافية لتشخيص عدوى الجهاز التنفسي الحادة (CAI) نظرًا لضعف دقة الأعراض الأكثر حساسية (مثل الحمى والقشعريرة) أو ضعف دقة الأعراض المحددة (مثل الالتهاب أو التقيح في موضع القسطرة). لذلك، يُنظر إلى ظهور أعراض عدوى جهازية لدى مريض لديه قسطرة وعائية لمدة 72 ساعة أو أكثر دون وجود بؤر عدوى أخرى على أنه احتمال لإصابة الجهاز التنفسي الحادة. يزيد عزل المكورات العنقودية الذهبية، أو المكورات العنقودية السلبية لإنزيم التخثر، أو أنواع المبيضات من مزارع الدم المأخوذة عن طريق ثقب الوريد المحيطي من احتمالية تشخيص عدوى الجهاز التنفسي الحادة. لمزيد من الدقة في التشخيص، يجب إجراء دراسات ميكروبيولوجية كمية.

عند إزالة القسطرة، تُجرى دراسة ميكروبيولوجية كمية أو شبه كمية للجزء البعيد (داخل الأوعية الدموية) من القسطرة. في ظل ظروف معقمة، وبعد معالجة الجلد في منطقة القسطرة على التوالي بمحلول مطهر ومحلول كحول إيثيلي بنسبة 70٪، تُزال القسطرة، ويُقطع طرفها البعيد بطول 5-6 سم بمقص معقم ويوضع في طبق بتري معقم. للتحليل شبه الكمي، يُمرر جزء القسطرة على سطح أجار الدم. يشير النمو > 15 وحدة تشكيل مستعمرة إلى استعمار القسطرة واحتمال كبير للإصابة بـ CAI. يجب تقييم النمو < 15 وحدة تشكيل مستعمرة على أنه تلوث للقسطرة مع احتمال ضئيل أن يكون بمثابة مصدر للعدوى الجهازية (حساسية الطريقة حوالي 60٪). تسمح هذه الطريقة بتحديد الاستعمار الخارجي للقسطرة وهي أكثر إفادة بمدة قسطرة تصل إلى أسبوعين، عندما يكون الطريق الخارجي للعدوى أكثر احتمالية. في التحليل الكمي، تُعالَج قطعة القسطرة المُزالة بطرق مُختلفة (غسل تجويف القسطرة بالماء، أو رجّها، أو تعريضها للموجات فوق الصوتية)، مما يسمح بغسل الكائنات الدقيقة في وسط مُغذٍّ سائل، ليس فقط من السطح الخارجي، بل أيضًا من تجويف القسطرة. بعد التخفيف، يُزرع الغسل الناتج في أجار الدم ويُحضَّن. يُعتبر النمو الذي يزيد عن 102 وحدة تشكيل مستعمرة ذا دلالة تشخيصية.

بالتزامن مع مزرعة الدم التي أجريت في وقت واحد من الوريد المحيطي، يتم تفسير نتائج الدراسة البكتريولوجية على النحو التالي. في وجود أعراض سريرية للعدوى الجهازية، والكائنات الدقيقة المعزولة من مزرعة الدم التي تم الحصول عليها عن طريق ثقب الوريد المحيطي واستعمار القسطرة (>15 وحدة تشكيل مستعمرة بالطريقة شبه الكمية و>102 وحدة تشكيل مستعمرة بالطريقة الكمية)، فإن الأخيرة تعتبر مصدرًا لبكتيريا الدم. إذا تم عزل الكائنات الدقيقة من مزرعة الدم التي تم الحصول عليها عن طريق ثقب الوريد المحيطي وكانت القسطرة ملوثة (<15 وحدة تشكيل مستعمرة بالطريقة شبه الكمية أو <102 وحدة تشكيل مستعمرة بالطريقة الكمية للزراعة)، فمن المرجح أن تكون القسطرة ملوثة من مجرى الدم ولا تعمل كمصدر لبكتيريا الدم. في حالة عدم وجود نمو في مزرعة الدم واستعمار القسطرة المثبت (>15 وحدة تشكيل مستعمرة بالطريقة شبه الكمية و>102 وحدة تشكيل مستعمرة بالطريقة الكمية)، تكون بكتيريا الدم بوساطة القسطرة متقطعة.

في الحالات التي يكون فيها إزالة القسطرة أو استبدالها عبر سلك التوجيه مستحيلاً أو غير مرغوب فيه، فقد تم اقتراح طرق كمية لا تتطلب إزالة القسطرة. يتم أخذ أحجام متساوية من الدم في وقت واحد من القسطرة والوريد المحيطي، ثم يتم زرعها على أجار الدم المذاب وحضنها لمدة 24-48 ساعة، وبعد ذلك يتم حساب عدد المستعمرات. إذا تجاوز عدد المستعمرات في مزرعة القسطرة عدد المستعمرات المزروعة من الوريد المحيطي بعامل خمسة أو أكثر، يُعتبر CAD مثبتًا. تسمح أنظمة التشخيص التلقائي الحديثة بإجراء اختبار كمي مماثل من خلال مقارنة وقت الاستجابة الإيجابية في مزارع الدم التي يتم الحصول عليها في وقت واحد من تعداد الدم الكامل والوريد المحيطي. يشير ظهور نمو نفس الكائن الدقيق في عينة تعداد الدم الكامل في وقت أبكر من الدم المحيطي بفارق يزيد عن 120 دقيقة إلى CAD (حساسية الطريقة 91٪، والنوعية 94٪).

في حالة الاشتباه في وجود عدوى مرتبطة بوجود قسطرة في الشريان الرئوي، فمن الضروري إجراء فحص بكتيري للجزء داخل الأوعية الدموية من المدخل، لأنه أكثر عرضة للإصابة بالعدوى في كثير من الأحيان أكثر من جزء القسطرة الموجود في الشريان الرئوي.

تُزال القسطرة الوريدية الطرفية المصابة، مع إجراء فحص ميكروبيولوجي شبه كمي إلزامي لاحقًا. وفي الوقت نفسه، من الضروري إجراء مزرعة دم من وريد طرفي سليم قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية.

في حالة العدوى الموضعية، من الضروري زراعة الإفرازات من موقع خروج القسطرة لفحصها بمسحة جرام وزراعتها على وسط غذائي.

يجب إجراء مزارع الدم من القسطرة أو من جزء منها فقط في حالة الاشتباه في وجود عدوى مرتبطة بالقسطرة. تُعدّ الدراسات الكمية أو شبه الكمية مناسبة، بينما لا يُنصح بالمزارع النوعية نظرًا لقلة محتواها المعلوماتي. للكشف عن تجرثم الدم، يجب إجراء زراعتين للدم، واحدة من تعداد الدم الكامل والأخرى من وريد محيطي. إذا عُزلت المزرعة من دم مأخوذ من القسطرة فقط، يصعب تحديد ما إذا كان هناك بذر أو استعمار للقسطرة أو تجرثم دم. ومع ذلك، فإن نتيجة مزرعة دم القسطرة السلبية تُشير بقوة إلى عدم وجود عدوى مرتبطة بالقسطرة. إذا كانت نتيجة مزرعة الدم من جزء القسطرة المُزال أو مزرعة الدم المأخوذة من القسطرة سلبية، فيجب البحث عن مصدر عدوى إضافي.

في مرضى وحدة العناية المركزة المصابين ببؤر عدوى أخرى (الالتهاب الرئوي، التهاب الصفاق، الجروح القيحية)، تتميز عدوى الجهاز التنفسي الحادة بخصائصها الخاصة. يمنع العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية تطور عدوى الجهاز التنفسي الحادة أو يؤخر تطورها، ولكنه يعزز اختيار سلالات بكتيرية مقاومة (المكورات العنقودية الذهبية، الكلبسيلة، الزائفة الزنجارية) ويزيد من احتمالية الإصابة بالعدوى الفطرية. تُخفي العدوى الخلفية المظاهر السريرية لعدوى الجهاز التنفسي الحادة، لذلك من الضروري التحلي بقدر من اليقظة بشأن احتمالية الإصابة بعدوى الجهاز التنفسي الحادة، وعند أدنى شك، إجراء دراسة ميكروبيولوجية. مع كل نوبة جديدة من ارتفاع درجة الحرارة وزيادة عدد كريات الدم البيضاء وعلامات أخرى للالتهاب الجهازي، بالإضافة إلى تقييم حالة بؤر العدوى الرئيسية، من الضروري تكرار الدراسات الميكروبيولوجية الكمية للدم المأخوذ من القسطرة والوريد المحيطي.

يشير استمرار الحمى وتجرثم الدم بعد إزالة القسطرة وبدء العلاج بالمضادات الحيوية إلى احتمال كبير لحدوث مضاعفات. يشير اجتماع أعراض الالتهاب الجهازي مع علامات القصور الوريدي أو الألم على طول الوريد الذي تم قسطرته إلى تطور التهاب الوريد الخثاري الإنتاني، والذي يمكن تأكيده بالموجات فوق الصوتية (المسح الضوئي المزدوج)، أو تصوير الأوردة، أو التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين الوعائي. في حال عزل بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية أو المبيضات في مزارع الدم، يجب إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء أو الصدر لتقييم حالة شرفات الصمام التاجي وتحديد التشوهات النموذجية لالتهاب الشغاف الإنتاني. يتم تشخيص البثور القيحية النقيلية في مواقع أخرى (التهاب العظم والنقي، والتهاب المفاصل الإنتاني) بناءً على الأعراض السريرية الموضعية، ويتم تأكيدها بالطرق الشعاعية.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

علاج العدوى الوعائية

عند اختيار العلاج لـ CAI، من الضروري مراعاة عدد من الظروف: شدة المظاهر السريرية للعدوى (الحمى تحت الحموية، الحمى الحموية، الإنتان الشديد، الصدمة الإنتانية)، طبيعة العامل الممرض، وجود التهاب موضعي في موقع إدخال القسطرة (تسلل، إفرازات قيحية، ألم)، الحاجة إلى تعداد الدم الكامل وإمكانية الوصول الوريدي البديل، نوع تعداد الدم الكامل (قابل للإزالة غير النفقي، نفقي، مزروع "المنفذ").

يتضمن علاج CAIC عددًا من التدابير:

إزالة القسطرة

يجب فحص موضع إدخال القسطرة بعناية. في حال خروج صديد من موضع إدخال القسطرة أو ظهور علامات التهاب أخرى، يجب إزالة القسطرة. في حالة مرضى الصدمة الإنتانية، وفي حال عدم وجود مصدر عدوى آخر، يجب إزالة القسطرة وتركيب قسطرة جديدة في موضع آخر. في حال وجود عدوى نفقية أو جيبية، يُزال تصوير الأوعية الدموية الكامل (CBC) النفقي أو "المنفذ" المزروع. في حال عدم وجود علامات التهاب موضعي وتصوير الأوعية الدموية الكامل (CBC) غير معقد، يمكن محاولة تعقيم تصوير الأوعية الدموية الكامل (CBC) النفقي أو "المنفذ" المزروع دون إزالته. إذا كانت طبيعة الكائن الدقيق المعزول (سلالات بكتيرية أو فطريات مقاومة) وشدّة حالة المريض (صدمة إنتانية، MOF) لا تسمح بتعقيم القسطرة والتعامل مع العدوى، فيجب إزالتها.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

وصف المضادات الحيوية

في حالات العدوى الشديدة (تسمم الدم الشديد، الصدمة الإنتانية) أو انخفاض المناعة (قلة العدلات، استخدام الجلوكوكورتيكويد، ارتفاع نسبة اليوريا في الدم، داء السكري)، يجب البدء بالعلاج التجريبي بالمضادات الحيوية فورًا وتعديله بعد الحصول على بيانات التحليل الميكروبيولوجي. يشمل العلاج التجريبي عادةً أدوية فعالة ضد المكورات العنقودية البشروية أو المكورات العنقودية الذهبية. يجب وصف المضادات الحيوية الفعالة ضد الكائنات الدقيقة سالبة الجرام للمرضى الذين يعانون من كبت المناعة، أو قلة العدلات، أو عوامل خطر أخرى للإصابة بعدوى سلبية الجرام. في حالات العدوى المتوسطة إلى الخفيفة، ينبغي النظر في العلاج بالمضادات الحيوية، ولكن إذا اختفت أعراض العدوى بعد إزالة تعداد الدم الكامل، فلا داعي للعلاج بالمضادات الحيوية.

يُحدَّد اختيار الدواء وطريقة إعطاء المضاد الحيوي بناءً على خصائص الكائن الدقيق المعزول، وشدة الأعراض السريرية للعدوى، وتصميم تعداد الدم الكامل. وتُستخدم ثلاثة طرق لإعطاء المضادات الحيوية:

• يتم استخدام العلاج الجهازي عن طريق الإعطاء الوريدي في المرحلة الأولى وفي المسار السريري الشديد للعدوى،
• من المستحسن تناول المضادات الحيوية عن طريق الفم عندما تستقر حالة المريض وتكون هناك حاجة لمواصلة العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية،
• "القفل المضاد للبكتيريا" (يشبه "قفل" الهيبارين) هو إدخال كميات صغيرة من محاليل المضادات الحيوية بتركيزات عالية في تجويف تعداد الدم الكامل مع التعرض اللاحق لعدة ساعات (على سبيل المثال، 8-12 ساعة في الليل عندما لا يتم استخدام تعداد الدم الكامل).

تُستخدم هذه الطريقة الأخيرة بشكل مستقل أو مع العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية في حالات العدوى داخل التجويف للقسطرة، والتي لا يُنصح بإزالتها تمامًا (مثل قسطرة نفقية أو "منفذ" مزروع). يمكن استخدام الفانكومايسين بتركيز 1-5 ملغ/مل، أو جنتاميسين أو أميكاسين بتركيز 1-2 ملغ/مل، أو سيبروفلوكساسين بتركيز 1-2 ملغ/مل كـ"قفل". تُذاب المضادات الحيوية في 2-5 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر مع إضافة 50-100 وحدة من الهيبارين. قبل الاستخدام اللاحق للقسطرة، يُزال "قفل" المضاد الحيوي.

في حال الكشف عن المكورات العنقودية سلبية الكواجولاز، وإذا كانت السلالة المعزولة حساسة للميثيسيلين، يُعطى أوكساسيلين وريديًا بجرعة ٢ غرام بفاصل ٤ ساعات. الأدوية البديلة هي السيفالوسبورينات من الجيل الأول (سيفازولين بجرعة ٢ غرام كل ٨ ساعات)، أو الفانكومايسين بجرعة ١ غرام بفاصل ١٢ ساعة، أو الكوتريموكسازول بجرعة ٣-٥ ملغ/كغ كل ٨ ساعات. يتميز الفانكومايسين بمزايا على الأوكساسيلين والسيفالوسبورينات من الجيل الأول، إلا أن الأخيرة تُفضل نظرًا لتزايد مقاومتها للفانكومايسين. في حال الكشف عن سلالات من المكورات العنقودية سلبية الكواجولاز مقاومة للميثيسيلين، يكون الدواء الأمثل هو الفانكومايسين بجرعة ١ غرام كل ١٢ ساعة بفاصل وريدي. دواء الخط الثاني هو لينزوليد (زيفوكس) بجرعة 600 ملغ كل 12 ساعة عن طريق الوريد (للبالغين الذين يقل وزنهم عن 40 كجم، تكون جرعة لينزوليد 10 ملغ/كجم). مدة العلاج 7 أيام. في حال عدم إزالة القسطرة، يُستكمل العلاج الجهازي بـ"قفل مضاد حيوي" لمدة تصل إلى 10-14 يومًا.

في حال اكتشاف بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين، يُعطى أوكساسيلين وريديًا بجرعة ٢ غرام بفاصل ٤ ساعات. تشمل الأدوية البديلة السيفالوسبورينات من الجيل الأول (سيفازولين ٢ غرام كل ٨ ساعات). في حال عزل سلالات من المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، يكون الدواء الأمثل هو الفانكومايسين بجرعة ١ غرام وريديًا كل ١٢ ساعة. من الممكن تقليل حساسية المكورات العنقودية الذهبية للفانكومايسين. في هذه الحالة، يُضاف جنتاميسين أو ريفامبيسين إلى الوصفة الطبية. أما دواء الخط الثاني فهو لينزوليد، الذي يُعطى بجرعة ٦٠٠ ملغ كل ١٢ ساعة وريديًا، أو كوتريموكسازول بجرعة ٣-٥ ملغ/كغ كل ٨ ساعات (في حال وجود حساسية). عند عزل سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للفانكومايسين، يُعطى لينزوليد بجرعة 600 ملغ وريديًا بفاصل 12 ساعة (للبالغين الذين يقل وزنهم عن 40 كجم، تكون جرعة لينزوليد 10 ملغ/كجم). مدة العلاج 14 يومًا. في حال عدم إزالة تعداد الدم الكامل النفقي أو المنفذ، يُجرى "قفل مضاد حيوي". في حالة التهاب الشغاف، أو تجرثم الدم المستمر أو المتكرر، يُزال تعداد الدم الكامل، ويستمر العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية لمدة 4-6 أسابيع.

لعلاج عدوى المكورات المعوية البرازية (E. faecalis أو E. faecium)، إذا كانت هذه البكتيريا حساسة للأمبيسيلين، يُوصف الأمبيسيلين بجرعة 2 غرام كل 4-6 ساعات كعلاج وحيد أو مع جنتاميسين بجرعة 1 ملغ/كغ كل 8 ساعات. لا يُوصف الفانكومايسين في هذه الحالة لاحتمالية تطور مقاومة. إذا كانت المكورات المعوية مقاومة للأمبيسيلين، يُعالج الفانكومايسين كعلاج وحيد أو مع جنتاميسين. دواء الخط الثاني هو لينزوليد. في حال اكتشاف مقاومة للفانكومايسين، يكون لينزوليد هو الدواء المُفضّل. مدة العلاج 14 يومًا. وللحفاظ على عدوى المكورات المعوية البرازية، يُجرى "قفل مضاد حيوي" لمدة تصل إلى 14 يومًا.

لعلاج الالتهابات التي تسببها البكتيريا سالبة الجرام، تُوصف المضادات الحيوية وفقًا لحساسية الكائن الدقيق المعزول. في حال اكتشاف بكتيريا الإشريكية القولونية أو الكلبسيلة، تُوصف أدوية الجيل الثالث من السيفالوسبورينات (سيفترياكسون بجرعة 1-2 غرام يوميًا). أما الأدوية البديلة فهي الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين) أو أزتريونام. بالنسبة لالتهاب الأذن الوسطى الناتج عن بكتيريا الأمعائية أو المكورات الذابلة، فإن أدوية الخط الأول هي الكاربابينيمات (إيميبينيم + سيلاستاتين 500 ملغ كل 6 ساعات أو ميروبينيم 1 غرام كل 8 ساعات)، أما أدوية الخط الثاني فهي الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين). لعلاج العدوى التي تسببها بكتيريا أسينيتوباكتر، يُوصف أمبيسيلين + سولباكتام بجرعة 3 غرامات كل 6 ساعات، أو كاربابينيمات (إيميبينيم + سيلاستاتين بجرعة 500 ملغ كل 6 ساعات، أو ميروبينيم بجرعة 1 غرام كل 8 ساعات). في حال اكتشاف داء مالتوفيليا، يُوصف كوتريموكسازول بجرعة 3-5 ملغ/كغ كل 8 ساعات، أو دواء بديل هو تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك. لعلاج العدوى التي تسببها الزائفة الزنجارية، تُستخدم السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفتازيديم ٢ غرام كل ٨ ساعات) أو الجيل الرابع (سيفيبيم ٢ غرام كل ١٢ ساعة)، والكاربابينيمات (إيميبينيم + سيلاستاتين ٥٠٠ ملغ كل ٦ ساعات أو ميروبينيم ١ غرام كل ٨ ساعات)، والمضادات الحيوية بيتا لاكتام المضادة للزوائف الزنجارية (تيكارسيلين + حمض الكلافولانيك بجرعة ٣ غرام كل ٤ ساعات) مع الأمينوغليكوزيدات (أميكاسين ١٥ ملغ/كغ كل ٢٤ ساعة). للحفاظ على تعداد الدم الكامل، يُجرى "قفل مضاد حيوي" لمدة تصل إلى ١٤ يومًا. في حال عدم فعالية التعداد، يُزال التعداد، ويُستمر إعطاء المضادات الحيوية جهازيًا لمدة ١٠-١٤ يومًا.

يجب أن نتذكر أن أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية الموصى بها والتي أظهرت كفاءة عالية في البيانات الإحصائية الكبيرة فيما يتعلق بنوع معين من الكائنات الحية الدقيقة قد تكون غير فعالة فيما يتعلق بسلالة معزولة محددة، حيث يمكن أن تختلف حساسية البكتيريا سلبية الجرام للمضادات الحيوية على نطاق واسع.

في علاج عدوى الجهاز التنفسي الناتجة عن البكتيريا الفطرية (Calbicans أو Candida spp)، يلعب الأمفوتريسين ب (وريديًا بجرعة 0.3-1 ملغ/كغ يوميًا) دورًا رئيسيًا. يُوصف الفلوكونازول بجرعة 400-600 ملغ كل 24 ساعة فقط في حالات ثبوت حساسية السلالة الفطرية المعزولة له. في حالة الإصابة الفطرية، يجب إزالة عدوى الجهاز التنفسي مهما كان نوعها نظرًا لعدم فعالية إجراءات التعقيم. يجب الاستمرار في العلاج بالأدوية المضادة للفطريات لمدة 14 يومًا بعد آخر نتيجة إيجابية لزرع الدم.

يجب علاج تعداد الدم الكامل الناتج عن ميكروبات نادرة مع مراعاة حساسيتها للمضادات الحيوية. في حال عزل بكتيريا Corynebactenum spp أو Flavobacterium spp، يُوصف دواء فانكومايسين، وفي حال عزل بكتيريا B. cepacia، يُوصف دواء كوتريموكسازول أو كاربابينيمات، وفي حال عزل بكتيريا O. anthropi، يُوصف دواء كوتريموكسازول أو فلوروكينولونات، وفي حال عزل بكتيريا T. beigelii، يُوصف دواء كيتوكونازول، وفي حال عزل بكتيريا M. futfur، يُوصف دواء أمفوتيريسين B. في جميع الحالات، يجب إزالة تعداد الدم الكامل. في حال اكتشاف بكتيريا M. futfur، يجب إيقاف إعطاء مستحلبات الدهون عن طريق الوريد.

في حالة وجود خلل في وظائف الأعضاء (فشل كلوي أو كبدي)، يكون التعديل المناسب لجرعات المضادات الحيوية ضروريًا.

يتطلب التهاب الشغاف المعقّد علاجًا بالمضادات الحيوية لفترة طويلة (تصل إلى 4-6 أسابيع) في حالة التهاب الشغاف، و(تصل إلى 6-8 أسابيع) في حالة التهاب العظم والنقي. إذا لم يُجدِ العلاج بالمضادات الحيوية نفعًا، يُنصح بالتدخل الجراحي.

علاج المضاعفات

غالبًا ما يؤدي الارتباط المرضي بين التخثر والعمليات المعدية إلى تجلط الوريد المركزي المُقسَّر. في هذه الحالة، يُنصح بعلاج مضاد للتخثر باستخدام هيبارين الصوديوم.

العلاج الجراحي

يشمل علاج التهاب الوريد الخثاري الإنتاني إزالة القسطرة، وفتح الوريد المحيطي المصاب وتصريفه، أو استئصاله. يُنصح بالتنظيف الجراحي للورم تحت الجلد، والتهاب المفاصل القيحي، والتهاب العظم والنقي، والآفات الإنتانية في أماكن أخرى.

الوقاية من العدوى الوعائية

تُعد الوقاية من العدوى المرتبطة بالقسطرة ذات أهمية بالغة نظرًا لفعاليتها العالية. ويعتمد نظام الإجراءات الوقائية على تحديد عوامل الخطر والحد من آثارها باستخدام أساليب وقائية متنوعة.

يمكن تقسيم عوامل الخطر لتطور العدوى الوعائية إلى ثلاث مجموعات رئيسية.

• العوامل المتعلقة بالمريض
  • o - الفئات العمرية القصوى (الأطفال بعمر سنة واحدة أو أقل، والبالغين بعمر 60 عامًا أو أكثر)،
  • نقص الكريات الحبيبية (<1.5x10 ⁹ / لتر مع زيادة الخطر عند <0.5x10 ⁹ / لتر)،
  • تثبيط المناعة المرتبط بالمرض أو العلاج،
  • آفات الجلد (الصدفية والحروق)،
  • شدة الحالة،
  • وجود أمراض معدية أو مضاعفات،
• العوامل المرتبطة بالقسطرة الوعائية
  • مادة القسطرة وتصميمها،
  • خيار الوصول الوعائي،
  • مدة القسطرة (>72 ساعة)،
• العوامل المرتبطة بوضع القسطرة واستخدامها
  • ضمان التعقيم أثناء تركيب القسطرة واستخدامها،
  • مجموعة متنوعة من التلاعبات

إن المجموعة الأولى من العوامل غير قابلة للتصحيح عمليًا، وبالتالي فإن التوصيات للوقاية من CAIC تتعلق بعوامل المجموعتين الثانية والثالثة.

يلعب التدريب المهني للموظفين والالتزام الصارم بقواعد التعقيم والتطهير عند تركيب القسطرة الوعائية والعمل بها دورًا رئيسيًا في الوقاية. ولهذا الغرض، يجب على كل مستشفى وضع تعليمات تسمح بتوحيد عمل الموظفين وتوفير قاعدة مادية للعمل. من الضروري إجراء تدريب للموظفين ومراقبة معارفهم ومهاراتهم في الوقاية من عدوى المستشفيات في وحدة العناية المركزة. يسمح إنشاء مجموعات متخصصة تتعامل فقط مع المواعيد الوريدية بتقليل وتيرة KAIK بمقدار 5-8 مرات. إن استيفاء متطلبات التعقيم عند تركيب تعداد الدم الكامل، على غرار تلك المستخدمة أثناء التدخلات الجراحية (علاج جلد المريض في منطقة الوخز، وتبطين مجال الجراحة، وعلاج يدي الطبيب، واستخدام القفازات المعقمة، والعباءة، والقناع، والغطاء) يقلل من خطر العدوى بمقدار 4-6 مرات. لعلاج جلد المريض قبل القسطرة وأثناء العناية بها، من الضروري استخدام محلول يودوبيرون بتركيز 10%، ومحلول إيثانول بتركيز 70%، ومحلول كلورهيكسيدين مائي أو كحولي بتركيز 2%. ويُرجّح أن يكون هذا الأخير هو الأكثر فعالية للوقاية من العدوى المرتبطة بالقسطرة.

يرتبط قسطرة الوريد تحت الترقوة بانخفاض معدل حدوث مجازة الشريان التاجي (CABG) مقارنةً بقسطرة الوريد الوداجي الداخلي أو الفخذي، والتي ترتبط أيضًا بانخفاض عدد الكائنات الدقيقة على سطح الجلد في منطقة وضع تعداد الدم الكامل. تُعد قسطرات البولي يوريثان أو التيفلون أقل عرضة للعدوى من قسطرات البولي إيثيلين أو البولي فينيل كلوريد. يُقلل استخدام القسطرات المغلفة بطبقة مضادة للميكروبات من سلفاديازين الفضة والكلورهيكسيدين من خطر حدوث مجازة الشريان التاجي (CABG) خلال 14 يومًا بعد القسطرة لدى المرضى الأكثر عرضة للإصابة بها. يمكن للقسطرات النفقية المزودة بغلاف من الداكرون أو الفضة، والتي تمنع عدوى السطح الخارجي للقسطرة، أن تقلل من حدوث مجازة الشريان التاجي (CABG) خلال أول 10-14 يومًا.

الاستخدام الوقائي الجهازي أو الموضعي ("قفل المضادات الحيوية" أو المعالجة اليومية لمنطقة خروج القسطرة) للمضادات الحيوية أو المطهرات يقلل من حدوث العدوى ويطيل من فترة تطورها، ولكنه يزيد من خطر ظهور البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية واستعمار القسطرة بالنباتات الفطرية.

لم يُلاحظ أي اختلاف في معدل الإصابة بـ CAIC عند استخدام تعداد الدم الكامل أحادي التجويف أو متعدد التجويفات (ثنائي أو ثلاثي التجويف). مع ذلك، عند استخدام القسطرة، يجب استخدام قسطرة ذات أقل عدد من التجاويف لضمان تنفيذ برنامج العلاج.

من الضروري الالتزام الصارم بفترات استبدال أنظمة التسريب، والموصلات، والصنابير، والأجزاء الأخرى المتصلة بالقسطرة. عادةً، يُستبدل النظام بعد 72 ساعة. عند حقن مستحلبات الدهون، يجب تقليل فترة الاستبدال إلى 12-24 ساعة. عند نقل مكونات الدم، يجب استبدال النظام كل 12 ساعة.

إن الاستبدال المخطط له لقثطرة القلب المركزية من خلال سلك توجيه أو بتغيير في الوصول لا يقلل من خطر الإصابة بقثطرة القلب المركزية.

الإجراء الفعال للوقاية من CAI هو الفحص والتقييم المنتظم لحالة القسطرة، والعلاج في الوقت المناسب للجلد واستبدال الضمادة وفقًا لتعليمات المؤسسة الطبية وبمجرد تلوثها.

يُعدّ التحليل الحالي والمرحلي للمضاعفات المعدية المرتبطة بالقسطرة الوريدية المركزية بالغ الأهمية. فهو يُمكّننا من تحديد مصادر العدوى وطبيعة البكتيريا المُستشفوية في قسم مُحدد، وتحديد الأخطاء في عمل الموظفين ومعالجتها، وتحسين الإجراءات الوقائية.