الخصية الخصية

اختفاء الخصية هو حالة لا تنزل فيها إحدى الخصيتين أو كلتيهما إلى كيس الصفن. غالبًا ما يكون اختفاء الخصية سببًا لخلل هرموني وتناسلي في الخصيتين. مع نمو فسيولوجي طبيعي، من المفترض أن تكونا في كيس الصفن عند الولادة أو بنهاية السنة الأولى من العمر. وهذا شرط ضروري لوظائفهما الطبيعية.

[ 1 ]

علم الأوبئة

اختفاء الخصية هو اضطراب شائع في النمو الجنسي لدى الأطفال. ووفقًا للأبحاث، يحدث لدى 2-4% من حديثي الولادة، و15-30% من الأطفال الخدّج عند الولادة. مع التقدم في السن، تقلّ نسبة حدوثه، ويتراوح بين 0.3% و3% لدى الأطفال دون سن 14 عامًا. ووفقًا لشخبازيان، يحدث اختفاء الخصية اليمنى لدى 50.8% من المرضى، واليسرى لدى 35.3%، والخصية الثنائية لدى 13.9% منهم.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب الخصية الخفية

يمكن تقسيم العوامل المسببة لعدم وجود الخصية إلى ثلاث مجموعات.

1. العوامل الميكانيكية: ضيق القناة الأربية، نقص نمو النتوء المهبلي للصفاق وكيس الصفن، قصر وعدم نمو الحبل المنوي وأوعيته، غياب الرباط الموجه والالتصاقات داخل البطن، نقص تنسج الشريان المنوي، عدم كفاية إمداد الخصيتين بالدم، الفتق.
2. نقص هرموني، لأسباب عديدة. يعتمد اختلال عملية نزول الخصية على عدم كفاية تحفيز خلايا لايديغ بواسطة موجهة الغدد التناسلية المشيمية الأمومية. تؤدي التغيرات في وظيفة موجهة الغدد التناسلية في الجهاز تحت المهاد-النخامي إلى نقص الهرمونات التفاضلية وخلل تكوّن الغدد التناسلية. لاحقًا، خلال فترة النمو بعد الولادة، تتطور ظواهر خلل التنسج-الضمور في الخصية المعلقة. ومن العوامل الإضافية في هذه الحالة اضطراب نظام درجة الحرارة واضطراب العمليات الأنزيمية في أنسجة الخصية. يؤدي التعرض المستمر للصدمات إلى تراكم الأجسام المضادة في الدم وتطور العدوان الذاتي. ويفاقم الصراع المناعي الذاتي تلف أنسجة الخصيتين.
3. اضطرابات داخلية في نمو الخصية، وانخفاض الحساسية للهرمونات. لا تعتمد عملية نزول الخصية على التحفيز فحسب، بل تعتمد أيضًا على حساسية خلايا لايديغ الجنينية لهرمون الغدد التناسلية الأمومي، كما هو الحال في متلازمة عدم اكتمال التذكير، أو عدم حساسية الأعضاء المستهدفة للأندروجينات (في متلازمة تأنيث الخصية)، بالإضافة إلى حالة الأعضاء المتلقية الأخرى (الرباط الموجه، القناة الأسهرية، إلخ).

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

طريقة تطور المرض

ثبت تجريبياً أن نزول الخصيتين إلى كيس الصفن يُنظّم بواسطة الهرمونات: تُحفّز هرمونات موجهة الغدد التناسلية المشيمية الأمومية إفراز الأندروجينات في الخصيتين الجنينيتين، وتُسبّب الأندروجينات التي تُفرزها خلايا لايديغ الجنينية نموّ القناة الأسهرية والأنابيب المنوية للبربخ والخصية والرباط المُوجّه. وهكذا، فإنّ العملية الطبيعية لتكوين الخصيتين ونزولهما إلى كيس الصفن، بدءاً من الوضع الصحيح لجنس الجنين، تتحدّد من خلال مجموعة الكروموسومات، وهرمونات الغدد التناسلية للجنين، وهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية الأمومية، وهرمون الملوتن للجنين. وتكتمل هذه العملية بأكملها خلال الفترة من ستة أشهر من الحياة داخل الرحم إلى الأسبوع السادس من الحياة بعد الولادة.

مع تراكم الخبرة السريرية، تظهر بيانات متزايدة تشير إلى احتمال وجود مجموعة من الأمراض المصاحبة لانخفاض الخصية. حاليًا، يُعرف أكثر من 36 متلازمة (مثل متلازمة كالمان) وأمراض أخرى مصاحبة لانخفاض الخصية. لا يُعتد بتشخيص انخفاض الخصية كمرض مستقل إلا في الحالات التي يكون فيها انخفاض الخصية (أو انتباذ الخصيتين) هو العيب النمائي الوحيد.

تشير العديد من التقارير التي ظهرت في السنوات الأخيرة إلى أن المرض لا يتميز فقط بوضع غير طبيعي للخصيتين، بل يتم التعبير عنه أيضًا في اضطرابات كبيرة في وظيفة مجمع الغدة النخامية التناسلية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

الأعراض الخصية الخفية

يُقسم اختفاء الخصية إلى خلقي ومكتسب، أحادي الجانب وثنائي الجانب؛ وحسب موقع الخصيتين، إلى شكلين: بطني وأربي. يصاحب اختفاء الخصية الحقيقي دائمًا نقص نمو نصف كيس الصفن أو كامله. وُصف هذا العرض عام ١٩٣٧ من قِبل هاميلتون. تتعثر الخصية أثناء نزولها، وقد توجد في تجويف البطن (اختفاء الخصية البطني)، أو - وهو الأكثر شيوعًا - في القناة الأربية (اختفاء الخصية الأربية). يحدث اختفاء الخصية الواحدة وانعدامها لدى ١-٣٪ من جميع المصابين باختفاء الخصية.

في حالة عدم نزول الخصية من جانب واحد، يتم تنفيذ الوظائف الإنجابية والهرمونية بواسطة خصية واحدة، والتي يتم إنزالها إلى كيس الصفن.

يجب التمييز بين الشكل الإربي لاختفاء الخصية الحقيقي والخصية الكاذبة (هجرة الخصية)، حيث قد تخرج الخصية النازلة طبيعيًا من كيس الصفن بشكل دوري تحت تأثير انقباض قوي للعضلة التي ترفعها (منعكس مشمرة قوي). عند جسها، تُنزل الخصية بسهولة إلى كيس الصفن. من الحالات المشابهة لاختفاء الخصية انتباذ الخصية. إذا أدى هجرتها غير المكتملة إلى اختفاء الخصية، فإن الانحراف عن مسار النزول يؤدي إلى انتباذها، أي إلى موقعها غير المعتاد. بعد مرورها عبر القناة الإربية، لا تنزل الخصية إلى كيس الصفن، بل تقع تحت الجلد في إحدى المناطق المجاورة.

تُسهّل العيوب الخلقية في الرباط الموجه حدوث هذه الحالة المرضية. يُفرّق بين انتباذ الخصية الإربي السطحي (ارتجاع الخصية) والانتباذ الإربي الأمامي. في هذه الحالة، يكون طول الحبل طبيعيًا، لكن الخصية منزاحة إلى المنطقة أمام القناة الإربية. يُعدّ التشخيص التفريقي بين بقاء الخصية وانتباذها أمرًا بالغ الأهمية عند اختيار أساليب العلاج. في حال استخدام العلاج الهرموني للحالة الأولى، لا يلزم سوى العلاج الجراحي للحالة الثانية. غالبًا، دون تحرير الخصية جراحيًا، يستحيل تشخيص وتمييز انتباذ الخصية عن بقاء الخصية الحقيقية. يُعدّ انتباذ الخصية المتوسط والفخذي والمتقاطع نادرًا. كما أنه من غير الشائع وجود كلتا الخصيتين في نصف كيس الصفن.

في كل من خصية معلقة خلقية وتجريبية، تم الحصول على نتائج تشير إلى أنه في الخصيتين المصابتين بخلل التنسج، تحدث عمليات تنكس للظهارة المنوية مع انخفاض في قطر الأنابيب، وعدد الحيوانات المنوية، وكتلة الخصية. ولوحظت تغيرات في جميع خلايا سلسلة الحيوانات المنوية. كانت أكبر العيوب في الخلايا الجرثومية في مراحل أعلى من التمايز. باستخدام التحليل الهيستومورفومتري، كان من الممكن إثبات أنه مع خصية معلقة، لا تحدث أي اضطرابات نمو في الخصيتين حتى نهاية السنة الثانية من عمر الطفل. ومع ذلك، من هذه النقطة فصاعدًا، يمكن ملاحظة تغيير واضح في عدد الحيوانات المنوية، بالإضافة إلى تضييق الأنابيب المنوية مقارنة بالأحجام الطبيعية. وبالتالي، في حالة خصية معلقة وانتباذ الخصية، يظهر تلف الخصية بعد عامين من عمر الطفل.

يحدث تكوين الحيوانات المنوية بشكل طبيعي فقط عند درجة حرارة معينة، وهي أقل من درجة حرارة الجسم في كيس الصفن لدى الرجال بمقدار 1.5-2 درجة مئوية. الظهارة الجرثومية حساسة جدًا لها. يمكن أن يؤدي ارتفاع درجة حرارة الخصيتين إلى توقف تكوين الحيوانات المنوية والعقم. يمكن أن يؤدي انتقالهما إلى البطن أو القناة الإربية، أو الحمامات الساخنة، أو الأمراض الحموية، أو درجات الحرارة المحيطة المرتفعة جدًا إلى تغيرات تنكسية في الظهارة الجرثومية لدى الرجال. لا يُضمن الحفاظ على درجة الحرارة المثلى للخصيتين إلا بوضعهما في كيس الصفن، الذي يؤدي وظيفة تنظيم الحرارة. تزداد درجة التغيرات التنكسية في الظهارة الجرثومية مع زيادة مدة ارتفاع درجة الحرارة.

بناءً على ما سبق، اقتُرح البدء بعلاج اختفاء الخصية قبل نهاية السنة الثانية من العمر. ولوحظ تشخيص جيد حتى في حالات استمرار اختفاء الخصية حتى السنة السابعة من العمر. لا تزال الآليات المؤدية إلى انخفاض أو اختفاء قدرة الظهارة الجرثومية على التكاثر غير واضحة. ويُفترض أنه إلى جانب التأثير الضار لارتفاع درجة الحرارة على القدرة الانقسامية لخلايا الحيوانات المنوية على الانقسام في الخصيتين في حالة اختفاء الخصية، فإن العمليات المناعية الذاتية تؤدي إلى تلف تنكسي في الظهارة.

كُرِّست دراسات أ. أتاناسيو وآخرون لدراسة اضطرابات التنظيم الهرموني لتكوين الحيوانات المنوية. دُرِسَت الوظيفة الهرمونية للخصيتين في فترة ما قبل البلوغ تحت تأثير هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG). وقُورِن إفراز هرمون التستوستيرون في الخصيتين الطبيعيتين وفي حالة اختفاء الخصية. وكُشِفَ عن إمكانية تحفيز إفراز هرمون التستوستيرون بواسطة الخصيتين في حالة اختفاء الخصية تحت تأثير هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية. وتُعد الوظيفة الصماء الطبيعية للخصيتين شرطًا أساسيًا لنزولهما الطبيعي. وعندما أُزيلت هذه الحالة المرضية عن طريق العلاج بهرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية، ازدادت قدرة الخصيتين على الإخصاب مقارنةً بالخصيتين اللتين أُزيلت خصيتاهما جراحيًا. وحتى الآن، لم يُحدَّد بشكل قاطع المدة التي يمكن أن يستمر فيها الوضع غير الطبيعي لإحدى الخصيتين أو كلتيهما حتى تحدث اضطرابات لا رجعة فيها.

مع اختفاء الخصية، هناك خطر حدوث عدد من المضاعفات التي تتطلب تدخلاً جراحياً عاجلاً: اختناق الفتق المصاحب لاختفاء الخصية؛ التواء الخصية المعلقة. يُسهم خلل وظيفة الخصية المزمن ليس فقط في اختلال وظائفها، بل أيضاً في حدوث تنكس خبيث. غالباً ما يصاحب اختفاء الخصية تخلف في نمو الخصائص الجنسية الثانوية.

أعراض اختفاء الخصية هي غياب خصية أو اثنتين في كيس الصفن. ويظهر نقص تنسجها (أو نصفه)، وغياب منعكس المشمرة. وقد تظهر لدى المراهقين والرجال أعراض قصور الغدد التناسلية، واضطرابات تكوين الحيوانات المنوية، والعقم.

[ 20 ]، [ 21 ]

إستمارات

اعتمادًا على درجة التغيرات في الخصيتين، هناك 4 أنواع من الخصيتين غير النازلتين عند الأولاد قبل سن البلوغ:

• أ- مع تغييرات طفيفة؛ يتوافق قطر الأنابيب مع العمر، ويحتوي على عدد طبيعي من الخلايا المنوية؛ ولا يتغير عدد خلايا سيرتولي وشكلها وبنيتها الدقيقة، ونادرًا ما يُلاحظ نقص تنسج الأنابيب الخفيف؛ وبعد البلوغ، يحدث تكوين الحيوانات المنوية وتكوين الحيوانات المنوية بشكل طبيعي؛
• النوع الثاني - يتميز بانخفاض عدد الخلايا المنوية، نقص تنسج الأنابيب الخفيف أو المتوسط مع مؤشر خلايا سيرتولي الطبيعي (عدد خلايا سيرتولي لكل قسم أنبوبي)؛ بعد البلوغ، يلاحظ تأخير في تكوين الحيوانات المنوية في مرحلة الخلايا المنوية من الدرجة الأولى والثانية؛
• النوع الثالث - نقص تنسج الأنابيب بشكل واضح: انخفاض في قطرها إلى 140-200 ميكرومتر، وانخفاض في عدد الخلايا المنوية ومؤشر خلايا سيرتولي؛ بعد البلوغ، لا توجد سوى خلايا سيرتولي الناضجة في الأنابيب؛
• النوع الرابع - يتميز بفرط تنسج خلايا سيرتولي المنتشر، وقطر أنبوبي طبيعي وقليل من الخلايا الجرثومية؛ بعد البلوغ، لا تتطور الخلايا الجرثومية وتبقى خلايا سيرتولي غير متمايزة؛ تزداد سماكة الغشاء القاعدي والغلالة المخصوصة.

في حالة اختفاء الخصية أحادية الجانب، يبقى تركيب الخصية المقابلة طبيعيًا لدى 75% من المرضى. في حالات أخرى، تكون التغيرات مماثلة لتلك الموجودة في الخصية المعلقة. تعتمد طبيعتها على موقع الخصية: فكلما كانت الخصية في أسفل كيس الصفن وأقرب إليه، كان تركيبها أقرب إلى الطبيعي، والعكس صحيح. وتُلاحظ التغيرات الأكثر وضوحًا في الخصيتين الموجودتين في موقعهما المعتاد.

عادةً ما يزداد عدد خلايا لايديغ لدى الأفراد في سن البلوغ والمراهقة. وهناك أربعة أنواع من الخلايا:

• النوع الأول - طبيعي؛
• النوع الثاني - ذو نوى مستديرة، وكمية كبيرة من الدهون السيتوبلازمية وانخفاض معدل الارتجاع المعدي المريئي؛ ويشكل ما يصل إلى 20-40% من العدد الإجمالي لخلايا لايديج في الخصية؛
• النوع الثالث - خلايا متمايزة مرضيًا مع شوائب بلورية و
• النوع الرابع - خلايا غير ناضجة. عادةً ما تسود خلايا لايديغ من النوع الأول.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج او معاملة الخصية الخفية

تبلغ فعالية علاج اختفاء الخصية باستخدام الجونادوتروبينات، قبل البلوغ، ٥٠٪. ويعتمد تشخيص الوظيفة الإنجابية على عمر بدء العلاج.

في مؤتمرٍ حول اختفاء الخصية، عقدته منظمة الصحة العالمية عام ١٩٧٣، أُوصيَ بالعلاج المبكر للخصيتين المصابتين بخللٍ في النمو. ينبغي إكمال هذا العلاج بنهاية السنة الثانية من عمر الطفل. الفترة المثلى للعلاج هي من الشهر السادس إلى الشهر الرابع والعشرين.

خلال السنة الأولى من العمر، يتلقى الأطفال ٢٥٠ وحدة دولية من هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) مرتين أسبوعيًا لمدة ٥ أسابيع. خلال السنة الثانية، تُعطى ٥٠٠ وحدة دولية من الدواء مرتين أسبوعيًا لمدة ٥ أسابيع. في حال عدم الالتزام بالجرعة المحددة للعلاج المبكر، يستمر العلاج بنفس الجرعات حتى سن السادسة. ابتداءً من سن السابعة، يُعطى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) بجرعة ١٠٠٠ وحدة دولية مرتين أسبوعيًا لمدة ٥ أسابيع. يُمنع العلاج بهذا الدواء في حال ظهور علامات جنسية ثانوية. يُنصح بتكرار العلاج به فقط في حال ملاحظة نجاح واضح ولكنه غير كافٍ بعد الدورة الأولى. يُجرى العلاج بعد ٨ أسابيع من انتهاء الدورة الأولى. يُعطى الرجال البالغون ١٥٠٠ وحدة دولية من هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) مرتين أسبوعيًا على شكل دورات شهرية مع فترات راحة شهرية.

إذا لم يُجدِ العلاج المُحافظ نفعًا، يُنصح بالعلاج الجراحي. أنسب وقت لذلك هو الشهر الثامن عشر والرابع والعشرين من عمر الطفل.

تُجرى العملية في حالات انتباذ الخصية، مع وجود فتق مصاحب أو خصية معلقة بعد استئصال الفتق. يُراعى أن احتمالية حدوث انحلال خبيث للخصية المصابة بالتشوهات الخلقية أعلى بـ 35 مرة من احتمالية حدوثها في وضعها الطبيعي.

في العقد الماضي، أصبح علاج اختفاء الخصية في سن مبكرة ممكنًا باستخدام كريبتوكور. المادة الفعالة في كريبتوكور هي غونادوريلين (هرمون مُطلق للغدد التناسلية). وهو هرمون مُطلق فسيولوجي (يُسبب إفراز كلٍّ من هرموني مُوجهة الغدد التناسلية النخامية - LH وFSH). لا يُحفز هذا الهرمون تكوين LH وFSH في الغدة النخامية فحسب، بل يُحفز أيضًا إفرازهما. يُحاكي تناول كريبتوكور عدة مرات يوميًا إفرازه الفسيولوجي من منطقة تحت المهاد، وتحدث دورة مُنظمة: تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدد التناسلية، مُحددة حسب العمر والجنس، ويتم تنظيم التوازن بواسطة مراكز فوق المهاد.

يبقى تركيز هرمون التستوستيرون في الدم ضمن المعدل الطبيعي المُعتاد في مرحلة الطفولة. يجب بدء العلاج بكريبتوكور في أقرب وقت ممكن، ويفضل أن يكون ذلك بين الشهر الثاني عشر والرابع والعشرين من العمر. يُمكن إجراء العلاج للأطفال الأكبر سنًا، ولا توجد موانع لذلك. يُستخدم الدواء عن طريق الأنف: يُحقن في كل فتحة أنف 3 مرات يوميًا لمدة 4 أسابيع. بعد 3 أشهر، يُمكن تكرار دورة العلاج. لا يُشكل سيلان الأنف عائقًا أمام استخدام كريبتوكور.

تحتوي قارورة واحدة من كريبتوكور على ٢٠ ملغ من الجونادوريلين الاصطناعي كمادة فعالة في ١٠ غرامات من المحلول المائي. يعادل محتوى القارورة حوالي ١٠٠ جرعة من الهباء الجوي (الجرعة الواحدة تحتوي على ٠.٢ ملغ من الجونادوريلين). قد تزداد الاستثارة لدى الأطفال أثناء العلاج. لا ينبغي استخدام الجونادوريلين مع الجونادوتروبينات أو الأندروجينات في نفس الوقت.