خلل التنسج العظمي الليفي

خلل تنسج العظام، وداء ليختنشتاين-برايتزيف، وخلل تنسج العظم الليفي - كلها أسماءٌ لنفس الأمراض الخلقية غير الوراثية، حيث يُستبدل النسيج العظمي بنسيج ليفي. يُعاني المرضى من انحناءات في العظام، خاصةً في مرحلتي الطفولة والمراهقة. يُمكن أن تتضرر أيُّ عظام هيكلية تقريبًا، ولكن أكثرها تضررًا هي عظام الجمجمة والأضلاع والعظام الأنبوبية الطويلة (أجزاء الكردوس والجدلي، دون أن تشمل المشاش). غالبًا ما تترافق الآفات المتعددة مع متلازمة ماكيون-أولبرايت. تعتمد الأعراض السريرية على العظام المصابة ومدى تأثرها. العلاج جراحي في الغالب.

علم الأوبئة

تُمثل حالات خلل التنسج العظمي الليفي حوالي 5% من جميع أمراض العظام الحميدة. ومع ذلك، لا توجد بيانات واضحة حول معدل الإصابة الحقيقي، لأن المرض غالبًا ما يكون بدون أعراض (في حوالي 40% من الحالات، لا يُبدي المرضى أي شكاوى). في الوقت نفسه، يُبلّغ عن خلل التنسج العظمي الليفي الموضعي في حوالي 78% من الحالات.

يكون مسار خلل التنسج العظمي الليفي بطيئًا ومتقدمًا، ويظهر بشكل رئيسي خلال فترات زيادة نمو العظام. ولذلك، غالبًا ما يُكتشف هذا المرض لدى المراهقين الذين تتراوح أعمارهم بين 13 و15 عامًا (30% من المرضى الذين خضعوا للفحص). ومع ذلك، قد يُكتشف لأول مرة في سن الشيخوخة. إذا أصاب المرض عدة عظام في آن واحد (وهذا يحدث في حوالي 23% من الحالات)، فيمكن اكتشاف الشذوذ مبكرًا جدًا - لدى المرضى في سن ما قبل المدرسة وسن الدراسة.

يعاني ما يقرب من نصف المرضى، بالإضافة إلى خلل التنسج العظمي الليفي، من أمراض أخرى في الجهاز العضلي الهيكلي.

لا تظهر أعراض واضحة للمرض على جميع المرضى. يزداد خطر الإصابة به خلال فترة البلوغ، ولدى النساء أثناء الحمل، وكذلك عند التعرض لعوامل خارجية وداخلية ضارة.

يتأثر ممثلو الجنسين الإناث والذكور على حد سواء (وفقًا لبيانات أخرى، تتأثر الفتيات بشكل أكثر تكرارًا، بنسبة 1:1.4).

أكثر الآفات شيوعًا هي آفات عظم الفخذ (47%)، وعظام الساق (37%)، وعظام الكتف (12%)، والساعد (2%). يحدث خلل التنسج العظمي الليفي بتواتر متساوٍ في كلا الجانبين الأيمن والأيسر. غالبًا ما ينتشر هذا النوع من الأمراض متعدد العظام إلى عظام الجمجمة والحوض والأضلاع (25% من الحالات).

الأسباب خلل التنسج العظمي الليفي.

خلل التنسج العظمي الليفي هو مرض جهازي يصيب العظام الهيكلية، وهو خلقي وليس وراثيًا. تشبه عمليات خلل التنسج تكوّن الورم، مع أنها ليست عملية ورمية حقيقية. يظهر المرض نتيجة خلل في نمو النسيج العظمي السلفي - النسيج المتوسط الهيكلي.

وُصف خلل التنسج العظمي الليفي لأول مرة في بداية القرن العشرين على يد الطبيب الروسي برايتسوف. ولاحقًا، استكمل طبيب الغدد الصماء الأمريكي ألبرايت، وجراح العظام ألبريشت، وغيرهما من المتخصصين (وخاصة ليختنشتاين وجافي) المعلومات المتعلقة بهذا المرض.

في الطب، يتم التمييز بين الأنواع التالية من الأمراض:

• أحادية العظم (عندما تتأثر عظمة واحدة من الهيكل العظمي)؛
• متعدد العظام (عندما تتأثر عظمتان أو أكثر من عظام الهيكل العظمي).

يمكن أن يظهر النوع المرضي الأول لأول مرة في أي عمر تقريبًا ولا يصاحبه عادةً فرط تصبغ أو خلل في نظام الغدد الصماء.

أما النوع المرضي الثاني فيوجد عند المرضى الأطفال وعادة ما يحدث على شكل متلازمة ألبرايت.

في أغلب الأحيان، يستخدم المتخصصون التصنيف السريري والمرضي التالي لمرض خلل التنسج العظمي الليفي:

• آفة داخل العظم، مع تكوّن بؤر ليفية مفردة أو متعددة داخل العظم. في حالات نادرة، تُصيب العظم بأكمله، مع الحفاظ على بنية القشرة وغياب الانحناء.
• خلل تنسج عظمي كامل، يشمل جميع أجزاء العظم، بما في ذلك الطبقة القشرية ومنطقة تجويف نخاع العظم. يصاحب الآفة انحناء عظمي وكسور مرضية. العظام الأنبوبية الطويلة هي الأكثر تضررًا.
• يتميز الورم بانتشار بؤري للتليف. وغالبًا ما تتميز هذه الأورام بحجمها الواضح.
• يتميز متلازمة ألبرايت بأمراض العظام المتعددة على خلفية اضطرابات الغدد الصماء، والبلوغ المبكر، ونسب الجسم غير الطبيعية، وفرط تصبغ الجلد، وانحناءات العظام الواضحة.
• تترافق الآفات الغضروفية الليفية مع تحول الأنسجة الغضروفية، والذي غالبًا ما يكون معقدًا بسبب تطور الساركوما الغضروفية.
• تعتبر الآفة المتكلسة من السمات المميزة لخلل التنسج العظمي الليفي في قصبة الساق.

عوامل الخطر

نظرًا لأن خلل التنسج العظمي الليفي ليس مرضًا وراثيًا، فإن الاضطرابات داخل الرحم في تكوين الأنسجة التي يتطور منها الجهاز الهيكلي لاحقًا تعتبر عوامل مسببة.

ومن الممكن أن تكون الأسباب أمراض الحمل المختلفة، وخاصة نقص الفيتامينات، واضطرابات الغدد الصماء، فضلاً عن العوامل البيئية مثل الإشعاع والتأثيرات المعدية.

وبشكل عام، يتم وصف عوامل الخطر على النحو التالي:

• التسمم عند المرأة في النصف الأول من الحمل؛
• العدوى الفيروسية والميكروبية عند النساء حتى الأسبوع الخامس عشر من الحمل؛
• الظروف البيئية غير المواتية؛
• نقص الفيتامينات (فيتامينات ب و هـ)، وكذلك نقص الحديد والكالسيوم واليود.

طريقة تطور المرض

يحدث خلل التنسج العظمي الليفي نتيجةً لتغير في تسلسل الحمض النووي للخلايا الجسدية في جين GNAS1، الموجود على الكروموسوم 20q13.2-13.3. هذا الجين مسؤول عن ترميز الوحدة الفرعية ألفا للبروتين المنشط G. نتيجةً للتغيرات الطفرية، يُستبدل الحمض الأميني أرجينين R201 بالحمض الأميني سيستين R201C أو هيستيدين R201H. تحت تأثير النوع غير الطبيعي من البروتين، يحدث تنشيط أحادي فوسفات الأدينوزين الحلقي G1 (AMP)، وتُسرّع الخلايا العظمية إنتاج الحمض النووي، بشكل مختلف عن الطبيعي. نتيجةً لذلك، تتشكل أنسجة مصفوفة العظام الليفية غير المنظمة وأنسجة العظام البدائية، محرومة من خاصية النضج إلى بنية صفائحية. تؤثر التغيرات المرضية أيضًا على عمليات التمعدن. [ 1 ]

الخلايا الجذعية الهيكلية التي تحمل هذه الطفرة لديها قدرة ضعيفة على التمايز إلى خلايا عظمية ناضجة وتحتفظ بدلاً من ذلك بنمط ظاهري يشبه الخلايا الليفية. [ 2 ]، [ 3 ] تتكاثر الخلايا الطافرة وتحل محل العظام الطبيعية ونخاع العظام، عادةً بأنسجة ليفية عظمية منزوعة المعادن وغير ناضجة هيكليًا. [ 4 ]، [ 5 ]

تشمل الخصائص المرضية الأساسية لتطور خلل التنسج العظمي الليفي أيضًا تكوين ونمو الأكياس بسبب اضطراب موضعي في التدفق الوريدي في الكردوس العظمي. تؤدي هذه العملية المرضية إلى زيادة الضغط داخل العظم، وتغير في التركيب الخلوي للدم، وإطلاق إنزيمات الليزوزوم التي تؤثر على أنسجة العظام وتحفز انحلالها. في الوقت نفسه، تتعطل عملية التخثر، ويلاحظ انحلال الفيبرين الموضعي. يؤدي تراكم نواتج تحلل مصفوفة العظام إلى زيادة الضغط الأورامي داخل تكوين الأكياس. وتتشكل دورة مرضية من التضخيم المتبادل للاضطرابات.

الأعراض خلل التنسج العظمي الليفي.

غالبًا ما يظهر خلل التنسج العظمي الليفي في مرحلتي الطفولة والمراهقة. وتتأثر عظام العضد، والزند، والكعبرة، والفخذ، والظنبوب، والشظية بشكل رئيسي.

لا تصاحب المرحلة الأولية من المرض أي أعراض واضحة، وقد يُلاحظ أحيانًا ألم خفيف مزعج. [ 6 ]، [ 7 ] في كثير من المرضى، يكون أول "جرس إنذار" هو الكسر المرضي. بشكل عام، غالبًا ما تكون العلامات الأولى غائبة أو غير ملحوظة.

عند الجس، لا يُلاحظ عادةً أي ألم: الألم أكثر شيوعًا عند بذل مجهود بدني كبير. إذا أثرت العملية المرضية على الجزء القريب من عظم الفخذ، فقد يعاني المريض من العرج، وفي حالة وجود خلل في عظم العضد، قد يشعر المريض بعدم الراحة أثناء التأرجح الحاد ورفع الطرف. [ 8 ]، [ 9 ]

لا تُكتشف الصورة السريرية لخلل التنسج العظمي الليفي دائمًا لدى الأطفال، لأن العديد من المرضى غالبًا ما لا يعانون من تشوهات خلقية أو انحناءات. إلا أن هذا النوع من الأمراض يظهر تحديدًا لدى الأطفال الصغار. تصاحب اضطرابات العظام اعتلال الغدد الصماء، وفرط تصبغ الجلد، واضطرابات القلب والأوعية الدموية. يمكن أن تكون أعراض المرض متنوعة ومتعددة الأوجه. في هذه الحالة، يتمثل العرض الرئيسي في متلازمة الألم مع تزايد التشوه.

يتم تشخيص العديد من المرضى بخلل التنسج الليفي بعد اكتشاف كسر مرضي.

تعتمد شدة انحناءات العظام على موقع الإصابة المرضية. إذا تأثرت عظام اليد الأنبوبية، فمن المحتمل أن تتضخم بشكل هراوة. أما إذا تأثرت سلاميات الأصابع، فيُلاحظ قصرها، أي "تقطيعها".

المضاعفات والنتائج

العواقب الأكثر شيوعا لخلل التنسج العظمي الليفي هي الألم وزيادة التشوهات في العظام والأطراف الفردية، فضلا عن الكسور المرضية.

غالبًا ما تتشوه عظام الساق نتيجة ضغط وزن الجسم، وتظهر انحناءات نموذجية. أبرز هذه الانحناءات هو عظم الفخذ، الذي يقصر في بعض الحالات بضعة سنتيمترات. عندما يتشوه عنق الفخذ، يبدأ الشخص بالعرج.

في حالة خلل التنسج العظمي الليفي في عظم الإسك والحرقفة، تنحني حلقة الحوض، مما يسبب مضاعفات مماثلة في العمود الفقري. ويتشكل حداب أو جنف حدابي. [ 10 ]

يُعتقد أن خلل التنسج الأحادي له تشخيص أكثر ملاءمة، على الرغم من وجود خطر الإصابة بالكسور المرضية.

التنكس الخبيث لخلل التنسج العظمي الليفي نادر، ولكن لا ينبغي استبعاده تمامًا. من المحتمل تطور أورام مثل ساركوما العظام، والساركوما الليفية، والساركوما الغضروفية، والورم النسيجي الليفي الخبيث.

التشخيص خلل التنسج العظمي الليفي.

يتم التشخيص من قبل أخصائي العظام بناءً على خصائص المظاهر السريرية والمعلومات التي تم الحصول عليها أثناء التشخيص الآلي والمختبري.

يتم دراسة الحالة الرضية والعظمية دون إخفاق، ويتم قياس أحجام الأطراف المصابة والصحية، ويتم تقييم سعة حركات المفصل (النشطة والسلبية) وحالة هياكل الأنسجة الرخوة، ويتم تحديد مؤشرات الانحناء والتغيرات الندبية.

يتكون الفحص الذي يجريه طبيب العظام من المراحل التالية:

• الفحص الخارجي للمنطقة المصابة، واكتشاف الاحمرار، والتورم، وضمور العضلات، وتلف الجلد، والتقرحات، والانحناءات، وقصر العظام؛
• جس المنطقة المصابة، والكشف عن الضغط، وتليين الأنسجة، والعناصر المتقلبة، وألم الجس، والحركة المفرطة؛
• أخذ القياسات، واكتشاف الوذمة الخفية، وضمور العضلات، والتغيرات في طول العظام؛
• القياسات الحجمية لحركات المفاصل، والكشف عن أمراض المفاصل.

بفضل الفحص الخارجي، يستطيع الطبيب الاشتباه بمرض أو إصابة معينة، وتحديد موقعها وانتشارها، ووصف العلامات المرضية. بعد ذلك، يُطلب من المريض إجراء فحوصات مخبرية.

قد تشمل الفحوصات فحوصات دم سريرية وكيميائية حيوية، وتصوير تخثر الدم، وتحليل بول، وتقييمًا للحالة المناعية. يتم تحديد عدد خلايا الدم البيضاء، ومستويات البروتين الكلي، والألبومين، واليوريا، والكرياتينين، وألانين أمينوترانسفيراز، وأسبارتات أمينوترانسفيراز، وفحص التركيب الكهربائي للدم، وإجراء الخزعات والخزعات النسيجية. وتُوصف الفحوصات الجينية عند الحاجة.

يُجرى التشخيص الآلي بالضرورة باستخدام التصوير الشعاعي (الجانبي والمباشر). وفي بعض الأحيان، لتحديد خصائص التشوه، يُوصى أيضًا بإسقاطات مائلة بزاوية دوران تتراوح بين 30 و40 درجة.

في كثير من الحالات، يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب للعظم التالف. يسمح هذا بتحديد موقع وحجم العيوب بدقة أكبر.

يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي على تقييم حالة الأنسجة المحيطة، كما أن الفحص بالموجات فوق الصوتية للأطراف يحدد الاضطرابات الوعائية.

إن تقنية التصوير الإشعاعي ثنائي المرحلتين ضرورية لتحديد المناطق المصابة التي لا يمكن تصويرها بالأشعة السينية التقليدية، وكذلك لتقييم نطاق العملية.

تُعد الأشعة السينية طريقة تشخيصية إلزامية للمرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بخلل التنسج العظمي الليفي، إذ تُساعد في تحديد مرحلة المرض. على سبيل المثال، في مرحلة انحلال العظم، تُظهر الصورة كردوسًا متفرقًا عديم البنية يلامس منطقة النمو. في مرحلة التحديد، تُظهر الصورة تجويفًا خلويًا ذا بيئة كثيفة الجدران، مفصولًا عن منطقة النمو بجزء من نسيج عظمي سليم. في مرحلة التعافي، تكشف الصورة عن منطقة من نسيج عظمي مضغوط أو تجويف صغير متبقٍ. في المرضى الذين يُعانون من خلل التنسج العظمي الليفي، تُستبدل صورة الكردوس الطبيعية بمنطقة استنارة: تكون هذه المنطقة موضعية طوليًا، وتزداد حدة باتجاه مركز العظم وتتوسع باتجاه قرص النمو. تتميز بعدم التساوي، وتظليل على شكل مروحة بواسطة حواجز عظمية باتجاه المشاش.

يتم دائمًا التقاط الأشعة السينية في إسقاطات مختلفة، وهو أمر ضروري لتوضيح توزيع المناطق الليفية.

من العلامات الشعاعية غير المحددة تفاعل السمحاق، أو التهاب السمحاق (تعظم السمحاق). تفاعل السمحاق في خلل التنسج العظمي الليفي هو استجابة السمحاق لتأثير عامل مُهيّج. لا يُكشف السمحاق في صورة الأشعة السينية: يحدث التفاعل فقط في حالة تعظم طبقات السمحاق.

تشخيص متباين

التشخيص التفريقي لأمراض العظام والمفاصل متعدد الجوانب ومعقد للغاية. بناءً على التوصيات السريرية والتشخيصية، يُنصح باتباع نهج متعدد التخصصات، بالاعتماد على المعلومات المُستقاة من التصوير الشعاعي، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والفحص بالموجات فوق الصوتية. وينبغي، إن أمكن، استخدام جميع طرق التشخيص الإشعاعي المتاحة:

• التصوير الشعاعي المقارن متعدد المواضع؛
• وضع العظام في التصوير المقطعي المحوسب، وما إلى ذلك.

يجب التمييز بين خلل التنسج العظمي الليفي والأمراض التالية:

• خلل التنسج الليفي العظمي (الورم الليفي العظمي)؛
• ساركوما العظم الجبهي؛
• الورم الحبيبي العظمي الإصلاحي ذو الخلايا العملاقة؛
• مرض باجيت؛
• ساركوما العظام المركزية جيدة التمايز. [ 11 ]

علاج او معاملة خلل التنسج العظمي الليفي.

العلاج الدوائي لمرضى خلل التنسج العظمي الليفي غير فعال عمليًا. انتكاسات المرض شائعة جدًا، بالإضافة إلى زيادة ديناميكيات الانحناء وتغيرات في طول العظام. [ 12 ]

وقد لوحظ تأثير إيجابي للعلاج بالوخز في تطور التكوينات الكيسية، ولكن مثل هذا العلاج لا يحل المشكلة العامة، والتي ترتبط بالتشوهات الواضحة والتغيرات في طول العظام.

لذلك، فإن الطريقة الوحيدة المؤكدة لإيقاف خلل التنسج العظمي الليفي تعتبر التدخل الجراحي، والذي يوصى به للمرضى الذين يعانون من خلل التنسج العظمي الأنبوبي مع التشوهات الخلفية.

في حال عدم وجود تشوه في جوف العظم ووجود تلف بنسبة ٥٠-٧٠٪ في المقطع العرضي للعظم، يُجرى استئصال داخل البؤرة. يُجرى التدخل الجراحي مع مراعاة المعلومات المُستقاة من التصوير المقطعي المحوسب والتشخيص بالنظائر المشعة. يُستبدل العيب بطعوم قشرية مقسمة طوليًا. في حال وجود تلف شديد في المقطع العرضي للعظم (أكثر من ٧٥٪)، يُنصح بإجراء عملية جراحية لإزالة الأنسجة المتغيرة جذريًا. [ ١٣ ] يُستبدل العيب بطعوم قشرية، باستخدام أنواع مختلفة من تقنيات تثبيت العظم في وقت واحد:

• يوصى بتثبيت العظام المعدنية باستخدام أجهزة التثبيت خارج العظم للمرضى الذين يعانون من تشوهات الفخذ وانتقال العملية المرضية إلى منطقة الحدبة والرقبة القطعية؛
• يوصى باستخدام عملية تثبيت العظام المعدنية باستخدام صفائح سمحاقية مستقيمة للمرضى الذين يعانون من انحناء قصبة الساق.

من المقرر إجراء جراحة تثبيت العظم وقد يكون لها موانعها الخاصة:

• المسار الحاد للأمراض المعدية والالتهابية؛
• تفاقم الأمراض المزمنة؛
• حالات التعويض؛
• الأمراض النفسية؛
• الأمراض الجلدية التي تؤثر على المنطقة المصابة بخلل التنسج العظمي الليفي.

جوهر التدخل الجراحي هو استئصال كامل للأنسجة العظمية التالفة وتركيب غرسة عظمية. في حال وجود كسر مرضي، يُستخدم جهاز إليزاروف للضغط والسحب عبر العظم.

في حالة تلف العظام المتعددة، يُنصح بالبدء بالتدخل الجراحي في أقرب وقت ممكن، دون انتظار ظهور انحناءات العظام المتضررة. في هذه الحالة، يُمكننا الحديث عن عملية وقائية (تحذيرية)، وهي أسهل من الناحية التقنية، وفترة تأهيلها أقصر.

يمكن أن تقاوم الطعوم القشرية خلل التنسج لفترة طويلة من الزمن، وتساعد مع أجهزة تثبيت العظام على منع إعادة تشوه الطرف الذي خضع للجراحة ومنع حدوث كسر مرضي.

يحتاج مرضى خلل التنسج العظمي الليفي الذين خضعوا لجراحة إلى مراقبة ديناميكية منتظمة من قِبل جراح عظام، نظرًا لميل المرض إلى الانتكاس. في حال انتكاس خلل التنسج العظمي، عادةً ما يُوصف إجراء عملية جراحية ثانية. [ 14 ]

فترة التعافي بعد الجراحة طويلة، وتشمل العلاج بالتمارين الرياضية للوقاية من التقلصات، بالإضافة إلى جلسات العلاج بالمياه المعدنية.

الوقاية

لا يوجد وقاية محددة لتطور خلل التنسج الليفي، والذي يرجع إلى عدم فهم السبب وراء هذا الاضطراب بشكل جيد.

وتشمل التدابير الوقائية إدارة الحمل بشكل مناسب واتباع التوصيات التالية:

• تحسين تغذية المرأة طوال فترة الإنجاب بأكملها، وضمان تناول العناصر الدقيقة والفيتامينات اللازمة؛
• القضاء على استهلاك الكحول والتدخين؛
• الوقاية من التأثير السلبي للمواد المسببة للتشوهات (أملاح المعادن الثقيلة والمبيدات الحشرية والمبيدات الحشرية وبعض الأدوية)؛
• تحسين الصحة الجسدية للمرأة (الحفاظ على وزن الجسم الطبيعي، والوقاية من مرض السكري، وما إلى ذلك)؛
• الوقاية من تطور العدوى داخل الرحم.

بعد ولادة الطفل، من المهم التفكير مُسبقًا في الوقاية من خلل التنسج العظمي الليفي وأمراض الجهاز العضلي الهيكلي بشكل عام. ينصح الأطباء باتباع التوصيات التالية:

• راقب وزنك؛
• أن يكون نشيطًا بدنيًا وفي نفس الوقت لا يرهق الجهاز العضلي الهيكلي؛
• تجنب الضغط المفرط المستمر على العظام والمفاصل؛
• ضمان توفير كمية كافية من الفيتامينات والمعادن للجسم؛
• الإقلاع عن التدخين وإدمان الكحول.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري طلب المساعدة الطبية فورًا في حال وجود إصابات وأمراض في الجهاز العضلي الهيكلي. يجب أن يكون علاج الصدمات شاملاً، ويجب عدم إكمال العلاج من تلقاء نفسك دون استشارة الطبيب. من المهم إجراء فحوصات طبية دورية، خاصةً إذا كان الشخص معرضًا للخطر أو يعاني من ألم في العظام أو المفاصل أو العمود الفقري.

توقعات

إن توقعات حياة مرضى خلل التنسج العظمي الليفي إيجابية. ومع ذلك، في حال عدم تلقي العلاج أو اتباع إجراءات علاجية غير مناسبة (خاصةً في حالات الآفات متعددة العظام)، هناك خطر الإصابة بانحناءات جسيمة تؤدي إلى الإعاقة. في بعض المرضى، يؤدي خلل التنسج العظمي الليفي إلى تحول بؤر خلل التنسج إلى أورام حميدة وخبيثة، مما أدى إلى ظهور حالات ثابتة من ورم الخلايا العملاقة، والساركوما العظمية، والورم الليفي غير المعظم.

يميل خلل التنسج العظمي الليفي إلى الانتكاسات المتكررة. لذلك، من الضروري جدًا أن يكون المريض، حتى بعد التدخل الجراحي، تحت مراقبة مستمرة من أخصائيي العظام. ولا يُستبعد تكوّن بؤر مرضية جديدة، أو انحلال الطعوم، أو الكسور المرضية.