التهاب التأمور المزمن

التهاب التامور المزمن هو مرض التهابي يصيب التامور ويستمر لأكثر من 6 أشهر، وينشأ كعمليات مزمنة أولية أو نتيجة لتفاقم أو مسار متكرر لالتهاب التامور الحاد؛ ويشمل الأشكال النضحية، واللصقة، والنضحية الانقباضية، والانقباضية.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• 131.0. التهاب التامور اللاصق المزمن،
• 131.1 التهاب التامور الانقباضي المزمن،
• 131.8. أمراض أخرى محددة في التامور،
• 131.9. أمراض التامور غير المحددة.

علم الأوبئة لالتهاب التامور المزمن

يعتبر هذا المرض نادرًا ويمكن أن يحدث في أي عمر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

أسباب التهاب التامور المزمن

عادةً ما يحدث تضيق التامور نتيجة التهاب طويل الأمد، مما يؤدي إلى تليف التامور وسماكته وتكلسه. ويمكن أن يؤدي التهاب التامور، مهما كان سببه، إلى تضيق القلب في النهاية.

الأسباب النموذجية لالتهاب التامور الضيق:

• مجهول السبب: في 50-60% من حالات الشلل الدماغي، لا يتم العثور على أي مرض كامن (يمكن الافتراض أنه كان هناك التهاب التامور الفيروسي غير المعترف به سابقًا).
• معدية (بكتيرية): التهاب التامور السلي ، العدوى البكتيرية المؤدية إلى التهاب التامور القيحي (3-6%).
• الإشعاع: التأثيرات المتأخرة (بعد 5-10 سنوات) للإشعاع على المنصف والصدر (10-30%).
• بعد الجراحة: أي تدخلات جراحية أو غازية أدت إلى إتلاف التامور (11-37%).

الأسباب الأقل شيوعًا لالتهاب التامور المزمن:

• العدوى الفطرية (الأسبرجيلوس، المبيضات، الكوكسيديا) في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة.
• الأورام: قد يتجلى الانتشار الخبيث (النقائل الأكثر شيوعًا من سرطان الرئة وسرطان الثدي والورم الليمفاوي) على شكل قلب مدرع مع سماكة التامور الحشوي والجداري.
• أمراض النسيج الضام (التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد الجهازي، التهاب الجلد والعضلات) (3-7٪).
• الأدوية: بروكيناميد، هيدرالازين (متلازمة الذئبة الناجمة عن الأدوية)، ميثيسرجيد، كابيرجولين.
• صدمة جدار الصدر (غير حادة ونافذة).
• الفشل الكلوي المزمن.

الأسباب النادرة لالتهاب التامور المزمن:

• الساركويد.
• احتشاء عضلة القلب: تم وصف حالات الشلل الدماغي بعد احتشاء عضلة القلب لدى المرضى الذين لديهم تاريخ من متلازمة دريسلر أو نزف التامور بعد العلاج بالانحلال الخثاري.
• التدخلات التاجية عن طريق الجلد وأجهزة تنظيم ضربات القلب.
• التهاب التامور العائلي الوراثي (قزامة ماليبري).
• مرض ارتفاع ضغط الدم IgG4 (تم وصف الحالات المعزولة في الأدبيات).

في الدول المتقدمة، تكون معظم حالات التهاب التامور الضيق مجهولة السبب، أو يُفترض أنها فيروسية، أو مرتبطة بجراحة الصدر. أما في الدول النامية، فتسود الأسباب المعدية، وخاصةً السل.

[ 6 ]، [ 7 ]

مسببات التهاب التامور المزمن

يحدث تضيق التامور عادةً عندما يُقيّد التامور الكثيف والمتصلب والسميك، والذي غالبًا ما يكون متكلسًا، امتلاء القلب، مما يُسبب انخفاضًا في حجمه. يكون الامتلاء الانبساطي المبكر سريعًا بسبب ارتفاع الضغط الوريدي، ولكن بمجرد الوصول إلى الحجم المحدود بالتامور، يتوقف المزيد من الامتلاء الانبساطي. يؤدي تضيق مرحلة الامتلاء المتأخرة إلى "قاع وهضبة" انبساطية مميزة في منحنى ضغط البطين الأيمن و/أو البطين الأيسر، وانخفاض في حجم البطين عند نهاية الانبساط. العلامة المرضية الفيزيولوجية لتضيق التامور هي معادلة الضغط عند نهاية الانبساط في جميع حجرات القلب (بما في ذلك الضغط في الأذينين الأيمن والأيسر، بحيث يكون الاحتقان الوريدي الناتج في الدورة الدموية الجهازية أكثر وضوحًا من الاحتقان في الدورة الدموية الرئوية). يُقلل غشاء التامور الكثيف من تأثير تقلبات الضغط داخل الصدر المرتبطة بالتنفس على امتلاء حجرات القلب، مما يؤدي إلى ظهور علامة كوسماول (انعدام انخفاض الضغط الوريدي الجهازي أثناء الشهيق) وانخفاض امتلاء حجرات القلب اليسرى أثناء الشهيق. كل هذا يؤدي إلى احتقان وريدي مزمن وانخفاض في النتاج القلبي.

يمكن أن يحدث انقباض التامور دون ترسب الكالسيوم فيه، وفي بعض الحالات حتى دون زيادة سماكة التامور (تصل إلى 25% من الحالات).

التهاب التامور النضحي المزمن

التهاب التامور النضحي المزمن هو انصباب تاموري التهابي يستمر لعدة أشهر إلى عدة سنوات. يتشابه مسببه مع التهاب التامور الحاد، ولكنه أكثر شيوعًا في الإصابة بالسل والأورام والأمراض المرتبطة بالالتهاب المناعي. سبق وصف الأعراض السريرية وتشخيصات انصباب التامور؛ وعادةً ما تكون الانصبابات المزمنة المتزايدة ببطء بدون أعراض. في حالات انصباب التامور المزمنة الكبيرة بدون أعراض، غالبًا ما يكون من المحتمل حدوث تدهور غير متوقع مع تطور انصباب القلب. نقص حجم الدم، ونوبات عدم انتظام ضربات القلب، وانتكاسات التهاب التامور الحاد تُهيئ للإصابة بهذا المرض. من المهم تشخيص أشكال المرض القابلة للشفاء أو تلك التي تتطلب علاجًا محددًا موجهًا للسبب (مثل السل، وأمراض المناعة الذاتية، وأمراض النسيج الضام المنتشرة، وداء المقوسات). العلاج العرضي ومؤشرات بزل التامور وتصريف التامور هي نفسها المستخدمة في التهاب التامور الحاد. في حالة تكرار الانصباب المصحوب بانسداد القلب، قد يُنصح بالعلاج الجراحي (بضع التامور، استئصال التامور).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التهاب التامور النضحي الانقباضي المزمن

هذه متلازمة سريرية نادرة تتميز بمزيج من انصباب التامور وانقباض التامور مع الحفاظ على البنية بعد إزالة الانصباب. يمكن لأي شكل من أشكال انصباب التامور المزمن أن ينظم إلى حالة انقباضية-نزفية، والسبب الأكثر شيوعًا لالتهاب التامور النضحي-الانقباضي هو مرض السل. يتم التمييز بين انصباب التامور في هذا المرض من حيث الحجم ومدة الوجود، إذا تم اكتشاف الانصباب، فيجب تقييمه لتحديد المسببات والأهمية الديناميكية الدموية. آلية انقباض القلب هي الضغط بواسطة التامور الحشوي. يمكن تحديد سماكة التامور الجداري والحشوي باستخدام تخطيط صدى القلب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. السمة الديناميكية الدموية - الزيادة المطولة في الضغط الانبساطي النهائي في البطينين الأيمن والأيسر بعد إزالة سائل التامور تعيد الضغط في التامور إلى الصفر أو بالقرب من الصفر. لا تتطور جميع حالات التهاب التامور الانسدادي الانسدادي إلى التهاب تامور انقباضي مزمن. قد لا يكون العلاج ببزل التامور كافيًا؛ لذا يُنصح باستئصال التامور الحشوي عند تأكيد استمرار تضيق التامور الحشوي.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التهاب التامور الانقباضي المزمن

التهاب التامور الانقباضي المزمن هو أحد المضاعفات المتأخرة لالتهاب التامور الحاد أو المزمن حيث تتداخل السماكة الليفية، والتصلب، و/أو التكلس في التامور الجداري، وفي حالات أقل شيوعًا، التامور الحشوي، مع الملء الانبساطي الطبيعي للقلب، مما يؤدي إلى احتقان وريدي مزمن وانخفاض الناتج القلبي، بالإضافة إلى احتباس الصوديوم والسوائل التعويضي.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

أعراض التهاب التامور المزمن

يُظهر التهاب التامور المزمن الانقباضي أعراضًا متنوعة نتيجة ارتفاع الضغط الوريدي الجهازي وانخفاض النتاج القلبي، والتي تتطور عادةً على مدى عدة سنوات. أبرزها متلازمة بيك الثلاثية - ارتفاع الضغط الوريدي، والاستسقاء، و"ضعف القلب". ينبغي الاشتباه بتشخيص "التهاب التامور الانقباضي" لدى المرضى المصابين بقصور القلب الاحتقاني الأيمن مع وظيفة انقباضية بطينية طبيعية، مع تمدد الوريد الوداجي، وانصباب جنبي، وتضخم الكبد والطحال، والاستسقاء، دون أسباب أخرى. غالبًا ما تكشف فحوصات الدم المخبرية لدى مرضى الشلل الدماغي عن فقر دم وزيادة نشاط إنزيمات الكبد.

لتقييم مسببات المرض، تعتبر بيانات التاريخ المرضي (الأمراض السابقة، العمليات الجراحية، إصابات القلب، التعرض للإشعاع) مهمة.

إن سماكة التامور لا تعادل الأمراض الانقباضية؛ فمع مجموعة من الأعراض السريرية وعلامات تخطيط صدى القلب والديناميكية الدموية لانقباض القلب، فإن سماكة التامور الطبيعية لا تستبعد الإصابة بالشلل الدماغي.

الأعراض السريرية لالتهاب التامور الضيق المزمن

شكاوى المريض والتاريخ الطبي:

• ضيق في التنفس أثناء بذل المجهود، والسعال (لا يزداد سوءًا عند الاستلقاء)؛
• تضخم البطن، وفي وقت لاحق - تورم الأطراف السفلية؛
• الضعف أثناء بذل المجهود البدني؛
• ألم في الصدر (نادر)؛
• الغثيان، والتقيؤ، والإسهال، والانتفاخ، والألم والثقل في الربع العلوي الأيمن من البطن (مظاهر ضعف الدورة الدموية الوريدية في الكبد والأمعاء)؛
• في كثير من الأحيان - التشخيص الخاطئ الأولي لتليف الكبد المجهول السبب.

بيانات من الفحص وطرق البحث الفيزيائية.

التفتيش العام:

• زرقة الوجه، والتي تزداد في وضعية الاستلقاء، وانتفاخ الوجه والرقبة (طوق ستوكس)؛
• وذمة محيطية؛
• في المراحل المتقدمة قد يحدث فقدان للكتلة العضلية، وهزال، ويرقان.

الجهاز القلبي الوعائي:

• تورم الأوردة الوداجية (فحص المرضى في وضع مستقيم ومضطجع)، ارتفاع الضغط الوريدي، أعراض كوسماول (زيادة أو غياب انخفاض الضغط الوريدي الجهازي أثناء الاستنشاق)، يزداد تورم الأوردة الوداجية مع الضغط على المراق الأيمن، نبض الأوردة، انهيارها الانبساطي (أعراض فريدرايخ)؛
• عادةً ما لا يكون من الممكن لمس نبضة القمة؛
• عادة ما تكون حدود بلادة القلب غير متغيرة إلى حد كبير؛
• عدم انتظام ضربات القلب أثناء ممارسة الرياضة وفي حالة الراحة؛
• قد تكون أصوات القلب مكتومة، ويحدث "صوت التامور" - وهو نغمة إضافية في بداية الانبساط ذات جرس عالٍ (يُقابل توقفًا مفاجئًا عن ملء البطينين في بداية الانبساط) - لدى ما يقرب من نصف المرضى. تُعد هذه علامة محددة، ولكنها غير حساسة، على الإصابة بالشلل الدماغي؛ ففي بداية الشهيق، يُسمع تشعب في النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي؛ وأحيانًا - صوت قصور الصمام ثلاثي الشرفات.
• نبض متناقض (نادرًا ما يتجاوز 10 مم زئبق، إذا لم يكن هناك انصباب تاموري مصاحب مع ضغط مرتفع بشكل غير طبيعي)، يكون النبض ضعيفًا، وقد يختفي أثناء الشهيق العميق (مع علامة ريجل)؛
• إذا كان ضغط الدم طبيعيًا أو منخفضًا، فقد ينخفض ضغط النبض.

الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي وغيرها:

• يمكن العثور على تضخم الكبد مع نبض الكبد في 70٪ من المرضى؛ تضخم الطحال، تليف الكبد الكاذب بيك؛
• أعراض أخرى ناجمة عن احتقان مزمن في الكبد؛ الاستسقاء، والأوردة العنكبوتية، واحمرار راحة اليد؛
• الانصباب الجنبي (عادة ما يكون على الجانب الأيسر أو ثنائي الجانب).

التشخيص الآلي لالتهاب التامور الانقباضي (المبادئ التوجيهية لتشخيص وعلاج أمراض التامور الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب، 2004)

المنهجية	النتائج المميزة
تخطيط كهربية القلب	قد يكون طبيعيًا أو منخفضًا، أو انعكاسًا عامًا أو تسطيحًا لموجات T، أو اتساعًا، أو موجة P طويلة (تتناقض موجة P الطويلة مع انخفاض جهد QRS)، أو الرجفان الأذيني (في ثلث المرضى)، أو الرجفان الأذيني، أو الانسداد الأذيني البطيني، أو تشوهات التوصيل داخل البطين.
تصوير الصدر بالأشعة السينية	قلب صغير، مشوه في بعض الأحيان، تكلس التامور، قلب "ثابت" عند تغيير الوضع، غالبًا انصباب جنبي أو التصاقات جنبية، ارتفاع ضغط الدم الوريدي الرئوي
تخطيط صدى القلب	سماكة (أكثر من 2 مم) وتكلسات في التامور، بالإضافة إلى علامات غير مباشرة: انقباض، تضخم الأذينين مع مظهر طبيعي ووظيفة انقباضية طبيعية للبطينين (وفقًا لـ EF)؛ حركة متناقضة "تشبه البندول" للحاجز بين البطينين في المرحلة المبكرة من الانبساط؛ تسطيح الحركة الانقباضية الانبساطية للجدار الخلفي للبطين الأيسر؛ لا يزداد قطر البطين الأيسر بعد مرحلة الامتلاء المبكرة؛ يتوسع الوريد الأجوف السفلي والأوردة الكبدية مع تذبذبات تنفسية محدودة
تخطيط صدى القلب دوبلر	محدودية ملء البطينين (مع اختلافات في سرعة الملء المرتبطة بالتنفس أكبر من 25%)
تخطيط صدى القلب عبر المريء	تقييم سمك التامور
التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي	سماكة (>4 مم) و/أو تكلس التامور، وتضييق في شكل البطينين الأيمن أو كليهما، وتضخم أحد الأذينين أو كليهما، وتمدد الوريد الأجوف السفلي.
قسطرة القلب	"انخفاض الضغط الانبساطي والانبساط" (أو "الجذر التربيعي") على منحنى الضغط في البطينين الأيمن و/أو الأيسر، ومعادلة الضغط الانبساطي النهائي في حجرات القلب (لا يتجاوز الفرق بين الضغط الانبساطي النهائي في البطينين الأيسر والأيمن 5 مم زئبق)؛ يتم الحفاظ على انخفاض X ويظهر انخفاض Y بشكل واضح على منحنى الضغط في الأذين الأيمن
تصوير الأوعية الدموية البطينية	تقلص البطينين وتضخم الأذينين؛ الامتلاء السريع في المرحلة المبكرة من الانبساط مع توقف المزيد من التضخم
كوروباجرافيا	يُعرض على المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 35 عامًا

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

طبيب القلب (تفسير نتائج تخطيط صدى القلب وبزل التامور والدراسات الديناميكية الدموية الغازية).

جراح القلب (تقييم مؤشرات العلاج الجراحي).

التشخيص التفريقي لالتهاب التامور المزمن

يتضمن:

• اعتلال عضلة القلب التقييدي (مع قوس دوسا، داء النشواني، داء ترسب الأصبغة الدموية، التهاب الشغاف لوفلر)؛
• قصور القلب الاحتقاني في البطين الأيمن لأسباب أخرى، بما في ذلك مرض القلب الرئوي، واحتشاء البطين الأيمن، وعيوب الصمام ثلاثي الشرفات؛
• انصباب القلب (في حالة الانصباب، يتم الكشف عن النبض المتناقض في كثير من الأحيان أكثر من الانقباض، ولا يوجد انخفاض Y في الضغط الوريدي الجهازي الذي يتم التعبير عنه مع الانقباض. ينخفض الضغط الوريدي الجهازي مع الانصباب عند الشهيق، بينما في حالة الانقباض لا ينخفض الضغط الوريدي مع الشهيق أو يزداد)؛
• أورام القلب - الورم المخاطي للأذين الأيمن، أورام القلب الأولية (الليمفوما، الساركوما)؛
• أورام المنصف؛
• التهاب التامور النضحي الانقباضي؛
• تليف الكبد (لا يرتفع الضغط الوريدي الجهازي)؛
• متلازمة الوريد الأجوف السفلي، ومتلازمة الكلى وغيرها من الحالات التي تسبب نقص التنسج اللمفاوي وذمة شديدة واستسقاء (على سبيل المثال، نقص ألبومين الدم في توسع الأوعية اللمفاوية المعوية الأولي، ورم الغدد اللمفاوية المعوية، ومرض ويبل)؛
• يجب الاشتباه بسرطان المبيض لدى المرضى الذين يعانون من الاستسقاء والوذمة؛
• من المرجح أن يكون التكلس المعزول في قمة أو الجدار الخلفي للبطين الأيسر ناتجًا عن تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر أكثر من تكلس التامور.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

علاج التهاب التامور المزمن

أهداف علاج التهاب التامور المزمن هي التصحيح الجراحي لانقباض القلب وعلاج قصور القلب الاحتقاني.

دواعي الاستشفاء

يُعد الاستشفاء ضروريًا عندما تكون الفحوصات الجراحية والعلاج الجراحي ضروريًا.

العلاج المحافظ لالتهاب التامور المزمن

يُجرى العلاج المحافظ لالتهاب التامور المزمن في حالات التضيق الخفيف، أو أثناء التحضير للجراحة، أو لدى المرضى غير القابلين للجراحة. إضافةً إلى ذلك، وُصفت حالات فردية من المرضى الذين يعانون من بداية حادة نسبيًا لتضيق التامور، حيث تلاشى أو انخفضت أعراض وعلامات التضيق بالعلاج بالأدوية المضادة للالتهابات، والكولشيسين، و/أو الجلوكوكورتيكويدات.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

العلاج غير الدوائي لالتهاب التامور المزمن

• الحد من الضغوط البدنية والعاطفية؛
• الحد من تناول الملح (الأفضل أقل من 100 ملغ/يوم) والسوائل في النظام الغذائي، واستهلاك الكحول؛
• التطعيم السنوي ضد الانفلونزا؛
• من المستحسن تجنب استخدام الأدوية التي تزيد من احتباس الصوديوم (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الجلوكوكورتيكويدات، مستحضرات عرق السوس).

العلاج الدوائي لالتهاب التامور المزمن

يُفضّل استخدام مُدرّات البول (العروية) لعلاج الوذمة والاستسقاء بجرعات قليلة الفعالية. من الضروري تجنّب نقص حجم الدم، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، ونقص التروية الكلوية. كما تُستخدم مُدرّات البول المُحافظة على البوتاسيوم (مع مراقبة وظائف الكلى ومستويات البوتاسيوم في البلازما). يُمكن لترشيح البلازما الفائق تحسين حالة المرضى الذين يُعانون من زيادة حادة في حجم البول.

من الضروري تجنب وصف حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة التي تُقلل من تسرع القلب الجيبي التعويضي. يُنصح بعدم خفض معدل ضربات القلب إلى أقل من 80-90 نبضة في الدقيقة.

يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، والتي يمكن أن تخفض ضغط الدم وتسبب نقص التروية الكلوية، بحذر وتحت مراقبة وظائف الكلى.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

العلاج الجراحي لالتهاب التامور المزمن

استئصال التامور مع إزالة واسعة من التامور الحشوي والجداري هو الطريقة الرئيسية لعلاج الانقباض المزمن الشديد. يوصف الاختفاء التام لاضطرابات الدورة الدموية الانقباضية بعد هذه العملية في حوالي 60٪ من المرضى. يشار إلى العملية للمرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي مع فشل الدورة الدموية من الدرجة الوظيفية الثانية أو الثالثة (MUNA). يتم إجراء العملية عادةً من خلال نهج القص المتوسط، وفي بعض الحالات يكون النهج الصدري المنظاري مناسبًا. في التهاب التامور القيحي، يكون النهج المفضل من خلال بضع الصدر الجانبي. لا يشار إلى هذه العملية ذات المخاطر الجراحية الكبيرة في المظاهر الخفيفة للانقباض أو التكلس الشديد في التامور أو تلفه الشديد أو تليف عضلة القلب الشديد. يكون الخطر الجراحي أعلى لدى المرضى المسنين، في حالات الأمراض المرتبطة بالإشعاع، مع مظاهر شديدة للانقباض، والخلل الكلوي الشديد، ووجود خلل في عضلة القلب.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

في التهاب التامور المزمن الانقباضي، عادة ما تنخفض القدرة على العمل بشكل مستمر.

[ 37 ]، [ 38 ]

التشخيص لالتهاب التامور المزمن

يصل معدل الوفيات أثناء جراحة استئصال التامور في حالات التهاب التامور الانقباضي المزمن مجهول السبب إلى 5-19% حتى في المؤسسات المتخصصة. يعتمد التشخيص عن بُعد بعد استئصال التامور على مسببات التهاب التامور الانقباضي المزمن مجهول السبب (يكون التشخيص أفضل في حالات التهاب التامور الانقباضي المزمن مجهول السبب). إذا ثبتت دواعي العلاج الجراحي مبكرًا، فإن معدل الوفيات عن بُعد بعد استئصال التامور يُعادل معدل الوفيات لدى عامة السكان. يرتبط معدل الوفيات أثناء استئصال التامور بشكل رئيسي بتليف عضلة القلب الذي لم يُكتشف قبل الجراحة.