الشخير

اعتلال رونْكُوباثي (باليونانية: ronchus - الشخير، الصفير) هو مرض مزمن ومتفاقم يتجلى بانسداد الجهاز التنفسي العلوي وفشل تنفسي مزمن، مما يؤدي إلى تغيرات متلازمية في الجسم ذات طبيعة تعويضية وغير تعويضية. يُميز بين الشخير الأولي (الحميد، البسيط، الطبيعي)، والشخير المرضي (المزمن، المنتظم، المعتاد، غير المعتاد)، والشخير.

علم الأوبئة

أظهرت الدراسات الوبائية انتشار الشخير بين سكان العالم. يصيب الشخير 20% من عامة السكان و60% ممن تزيد أعمارهم عن 40 عامًا. في فنلندا، يُلاحظ الشخير المُعتاد لدى 30% من السكان الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و69 عامًا، وفي السويد لدى 15.5% من السكان الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و69 عامًا. وتبلغ نسبة انتشار الشخير بين الكوريين 35.2%، وبين الرجال الفرنسيين 32%، وبين السنغافوريين 48%.

الرجال هم الأكثر عرضة للشخير. أظهرت دراسة أُجريت على السكان الأوروبيين أن 50% من الرجال و2-3% من النساء يشخرون بانتظام. وفي دراسة واسعة النطاق أُجريت في ولاية ويسكونسن، تبين أن 44% من الرجال و28% من النساء يشخرون بشكل متكرر. وفي أمريكا، يشخر 31% من الرجال و17% من النساء؛ وفي اليابان، 16% من الرجال و6.5% من النساء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب الشخير

العامل المسبب للشخير هو العدوى - يُلاحظ تلف غير كافٍ من قِبل البكتيريا في الجهاز التنفسي العلوي. يتجلى هذا التلف غير الكافي في التهاب مرضي في هياكل الحلقة البلعومية اللمفاوية الظهارية، والأغشية المخاطية للجدار الجانبي للأنف والبلعوم وتجويف الفم. يحدث الالتهاب مع تضخم، مما يساهم في زيادة حجم الهياكل النسيجية المشاركة في تكوين جدران الجهاز التنفسي العلوي، مما يؤدي إلى تضييق تجويف القسم الأولي منه. في هذه الحالة، يكون الانسداد في الجهاز التنفسي العلوي معقدًا ومتزايدًا: الطبيعة المعقدة ناتجة عن تضييق متزامن لتجويف الجهاز التنفسي في تجويف الأنف والبلعوم والفم؛ الطبيعة التدريجية - زيادة مطردة في تضخم الأنسجة.

تسمح لنا الخبرة السريرية باستنتاج أنه في الأفراد الذين يعانون من الشخير، يبدأ حدوث الالتهاب المزمن في تجاويف الجهاز التنفسي العلوي استجابة للغزو الميكروبي في مرحلة الطفولة، وخاصة قبل سن 12 عامًا. موقع تطور الالتهاب البؤري هو النسيج الليمفاوي المرتبط بالغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي - حلقة بيروجوف-فالدير اللمفاوية البلعومية.

يتم تسهيل تنفيذ العمل الممرض للعامل المسبب الرئيسي (العدوى) من خلال شروط معينة، والتي تشمل:

• تضخم هياكل حلقة بيروجوف-فالدير اللمفاوية البلعومية واللسان؛
• انتهاك خلقي ومكتسب للتشريح الطبيعي للهيكل العظمي الوجهي والفكي؛
• انتهاك الآليات التوترية والانقباضية للهياكل العضلية في الجهاز التنفسي العلوي؛
• بدانة.

[ 7 ]، [ 8 ]

طريقة تطور المرض

في ظل ظروف الضرر الميكانيكي لهياكل جدران الجهاز التنفسي العلوي التي تشكل وتوفر التجويف، تحدث مجموعة معقدة من التغييرات التي تحدد الفشل التنفسي المزمن.

نتيجةً لتغيّر الخصائص الهندسية للجهاز التنفسي العلوي، تُعاد بناء الديناميكية الهوائية في الجهاز التنفسي. ويُشير تغيّر المؤشرات الديناميكية الهوائية أثناء اليقظة إلى حدوث اضطراب (انخفاض) في التهوية في الجهاز التنفسي العلوي خلال النهار.

الاستجابة الفسيولوجية لانخفاض التهوية في الشعب الهوائية هي تغيير في نمط التنفس وانخفاض في أكسجة الدم. المظهر السريري لتغيير في نمط التنفس لدى الأفراد الذين تم فحصهم والذين يعانون من الشخير هو الانتقال من التنفس الأنفي إلى التنفس الفموي وتغيير في إيقاع التنفس. وكقاعدة عامة، لدى الأفراد الذين يعانون من الشخير أثناء النهار أثناء اليقظة، هناك تباطؤ وتعميق في حركات التنفس التعويضية وغير التعويضية. كشفت دراسة لحالة الأكسجين في الدم الشرياني عن نقص تأكسج الدم من النوع نقص التأكسج في 77٪ من المرضى الذين يعانون من الشخير أثناء النهار أثناء اليقظة وفي 90٪ من المرضى في الليل أثناء النوم. في 7٪ من الذين تم فحصهم في الليل أثناء النوم، تحول نقص تأكسج الدم إلى حالة مرضية جديدة - نقص التأكسج.

نقص الأكسجين في الدم ونقص الأكسجين والتغيرات في أنماط التنفس التي تظهر على خلفية الانسداد المزمن في الجهاز التنفسي العلوي تسمح لنا بالحديث عن فشل الجهاز التنفسي المزمن لدى الأفراد الذين يعانون من الشخير.

في حالات الفشل التنفسي المزمن المصحوب بالشخير، تحدث مجموعة من التغيرات الطبيعية في أجزاء مختلفة من الجسم، ومن بينها:

• اضطرابات في نظام التوصيل القلبي وانقباض عضلة القلب؛
• تغيرات في الجهاز الدوري، تتجلى في زيادة الضغط في الدورة الدموية العامة وفي نظام الشريان الرئوي، وتكوين تضخم في الأجزاء اليمنى من القلب؛
• تغيرات في نظام الدم، تتجلى في زيادة عدد كريات الدم الحمراء، وزيادة محتوى وتركيز الأكسجين في كريات الدم الحمراء، وزيادة القدرة المحتملة لحامل الأكسجين في الدم، وزيادة الهيماتوكريت، وما إلى ذلك؛
• اضطرابات في عمل الجهاز التنفسي السفلي، تتجلى في تطور الانسداد الرئوي غير القابل للعكس؛
• اضطراب أيضي مزمن يتميز بالنمو المفرط للأنسجة الدهنية، ويتطور مع تفاقم المرض.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأعراض الشخير

تتكون الصورة السريرية للشخير من علامات محددة يمكن دمجها في مجموعات.

المجموعة الأولى من العلامات تميز العمليات المرضية التي تشكل تضييقًا في تجويف القسم الأولي من الجهاز التنفسي.

• تشوهات الحاجز الأنفي:
  • الانحناءات البسيطة (الانحرافات)؛
  • سماكات منتشرة؛
  • سماكة جزئية في الحاجز الأنفي (التلال، المسامير)؛
  • سماكات جزئية على المحراث.
• التهاب الأنف المزمن:
  • التهاب الأنف البسيط المزمن؛
  • التهاب الأنف الضخامي (الشكل الليفي)؛
  • التهاب الأنف الضخامي (الشكل الكهفي)؛
  • التهاب الأنف الضخامي مع مكون حركي وعائي تحسسي: شكل سليلي.
• الالتصاقات المكتسبة (التصاقات الأنف) في تجويف الأنف.
• انكماشات أجنحة المنجل أثناء الشهيق،
• أمراض الجيوب الأنفية:
  • التهاب الجيوب الأنفية التضخمي الجداري؛
  • كيس الجيب الفكي؛
  • التهاب مزمن في متاهة الغربال.
• التهاب اللوزتين المزمن.
• تضخم اللوزتين الحنكية.
• تضخم الحنك الرخو:
  • الشكل الأولي من تضخم العضلات؛
  • تضخم واضح؛
  • تضخم العضلات عند الأشخاص المصابين بالسمنة.
• الحنك الرخو المتغير بالندبة.
• التهاب البلعوم الحبيبي المزمن.
• التهاب البلعوم الجانبي المزمن.
• تضخم مطوي في الغشاء المخاطي للبلعوم.
• التهاب الغدد اللمفاوية المزمن، والنباتات الغدانية.
• تضخم اللسان.
• تسلل الأنسجة الدهنية لجدران البلعوم واللسان والحيز المحيط بالبلعوم.

المجموعة الثانية تتميز بضعف وظيفة الجهاز التنفسي وتمثلها العلامات السريرية والمخبرية لقصور الجهاز التنفسي الخارجي.

• الشخير أثناء النوم:
  • حميد مع شدة صوتية تتراوح بين 40-45 ديسيبل، ويظهر بشكل متقطع عند الاستلقاء على الظهر؛
  • مرضي بمستوى صوت يتراوح بين 60-95 ديسيبل في نطاق التردد 1000-3000 هرتز يظهر خلال 5 ليال في الأسبوع؛
  • يظهر كل ليلة ضجيج مرضي عالي بقوة صوتية تتراوح بين 90-100 ديسيبل.
• صعوبة التنفس من خلال الأنف.
• ضيق في التنفس (تغير في معدل التنفس).
• انقطاع التنفس أثناء النوم،
• الشعور بضيق في التنفس أثناء الليل.
• الاستيقاظ مع شعور بنقص الهواء،
• نقص الأكسجين الشرياني من النوع نقص الأكسجين.
• انخفاض ضغط الأكسجين الجزئي في الشعيرات الدموية،
• انخفاض تشبع الأكسجين في الدم.
• تغيرات في منحنى تفكك الأوكسي هيموجلوبين.

المجموعة الثالثة من العلامات تميز الاضطرابات الوظيفية للأعضاء والأنظمة في حالات الفشل التنفسي المزمن.

• عدم الشعور بالانتعاش في الصباح، الشعور بالنعاس، الصداع.
• النعاس أثناء النهار، نوبات النعاس الضروري.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• بدانة.
• اضطرابات القلب والأوعية الدموية.
• التغيرات في العوامل الدموية:
  • كثرة كريات الدم الحمراء؛
  • زيادة تركيز الهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء.

إستمارات

ينقسم الشخير إلى درجات من الشدة، وكل منها تتميز بخصائصها الخاصة في تطور الأعراض السريرية الرئيسية.

1. درجة خفيفة. يبدأ الشخير الحميد بالتحول إلى شخير مرضي. يحدث شخير عالٍ ومستمر عندما يستلقي المريض على ظهره ويتوقف بعد تغيير وضعية جسمه. لا تتغير جودة الحياة.
2. متوسط الشدة. شخير مرضي مستمر في جميع أوضاع الجسم، يُزعج الجيران في السرير. قد يُلاحظ انقطاع النفس. تظهر علامات تدهور جودة الحياة بسبب اضطرابات التنفس أثناء النوم. نوم مضطرب، مع استيقاظ متكرر. في الصباح، لا يوجد شعور بالانتعاش، وثقل في الرأس؛ يستغرق الأمر بعض الوقت "للاستيقاظ" والنشاط. خلال النهار - نعاس.
3. درجة شديدة. يُجبر الشخير المرضي المرتفع الأقارب وزملاء النوم على النوم في غرف أخرى. يتميز بمتلازمة انقطاع النفس النومي، والاستيقاظ المتكرر أثناء النوم بسبب نقص الهواء، والشعور بالاختناق، ووضعية الجسم القسرية أثناء النوم (نصف جلوس، جلوس، مع إمالة الرأس للأسفل).

يُلاحظ تدهور ملحوظ في جودة الحياة نتيجةً لاضطرابات التنفس أثناء النوم وتطور مضاعفات نقص الأكسجين. يتناوب النعاس العام المعتدل مع نوبات من النعاس النهاري المُلحّ: ينام المريض أثناء القيادة، أو تناول الطعام، أو التحدث، أو مشاهدة التلفاز، أو أثناء العمل، ويتراجع نشاطه الإنتاجي، ويواجه صعوبات في أداء واجباته المهنية، أو عند زيارة الأماكن العامة بسبب النوم مع الشخير. تظهر مضاعفات نقص الأكسجين، مثل السمنة العامة، وكثرة كريات الدم الحمراء، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية، واضطرابات القلب. حالات الوفاة المرتبطة بانقطاع النفس ليست نادرة.

[ 13 ]، [ 14 ]

التشخيص الشخير

يُشخَّص الشخير في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. ويعتمد ذلك على تحديد العلامات السريرية المميزة، والتي تشمل الشخير، وانقطاع النفس النومي، وتغيرات نوعية الحياة، واكتشاف الأمراض التي تُؤدي إلى انسداد الجهاز التنفسي العلوي. يُعدّ الشخير وتغيرات نوعية الحياة من العلامات المهمة اجتماعيًا: إذ يمرّ بمراحل تطور، مما يسمح بتحديد مرحلة المرض. عادةً ما تُمثَّل أمراض الجهاز التنفسي العلوي لدى الأشخاص المصابين بالشخير بمجموعة من الأمراض المزمنة، والتي يُحدِّد التخلص منها وضع برنامج علاجي فعّال. يعتمد التشخيص على الاستبيانات، وفحص الأنف والأذن والحنجرة، ودراسة المؤشرات البيولوجية، والاستشارات مع المعالج وطبيب أمراض الرئة.

يتيح الاستبيان، الذي يتضمن عددًا من الأسئلة الموجهة للمريض وأقاربه وزملاء السكن، تقييم حالة التنفس نهارًا أثناء اليقظة وليلًا أثناء النوم، بالإضافة إلى تطور الشخير، وجودة النوم، والحالة الصحية صباحًا عند الاستيقاظ، وشدة النعاس العام والضروري أثناء اليقظة. كما يتيح الاستبيان تحديد العلامات السريرية لمضاعفات الشخير، مثل السمنة، وارتفاع ضغط الدم، واضطرابات نظم القلب، وغيرها. ومن أهم مكونات الاستبيان تحديد علامات تطور المرض.

البحوث المختبرية

العلامات البيولوجية للشخير هي معايير بيولوجية يتم تحديدها كميًا مثل الضغط الجزئي للأكسجين، وثاني أكسيد الكربون، ودرجة الحموضة في الدم الشرياني، والهيموجلوبين الكلي، وكريات الدم الحمراء.

تسمح العلامات بالكشف عن نقص الأكسجين المزمن - وهو علامة على ضعف وظيفة تبادل الغازات في الرئتين: تعويض نقص الأكسجين عن طريق العوامل الدموية.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

البحث الآلي

يسمح لنا الفحص الأنفي الأنفي الحنجري، بما في ذلك التنظير الداخلي لأعضاء الأنف والأذن والحنجرة، وقياس ضغط الأنف النشط، والفحص الأنثروبومتري للبلعوم والحنك الرخو، باكتشاف الأمراض المصحوبة بانسداد الأنف والبلعوم، وتوصيف الانسداد والتغيرات في المعايير الديناميكية الهوائية في الجهاز التنفسي العلوي.

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يتم إجراء استشارات مع المعالج وأخصائي أمراض الرئة لتقييم حالة الجهاز التنفسي البعيد، ووظيفة القلب، ومستوى ضغط الدم، وحالة التمثيل الغذائي، والتي تتجلى في النمو المفرط للأنسجة الدهنية.

تشخيص متباين

يجب التمييز بين الشخير والتهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن، والذي قد يظهر لدى بعض المرضى على شكل متلازمة انقطاع النفس الانسدادي النومي. يسمح لنا إجراء الأشعة السينية والفحوصات القصبية باستبعاد التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج او معاملة الشخير

يُحدد نطاق واتجاه علاج الشخير بناءً على المفهوم الحالي لآلية المرض. ونظرًا لأن الشخير انسدادٌ مُركّب ومُتدرّج في الجهاز التنفسي العلوي، فإن علاجه الأساسي هو توسيع تجويف الجهاز التنفسي في الأجزاء القريبة منه، وتهيئة الظروف المناسبة للتنفس الفسيولوجي في التجويف الأنفي والبلعوم. ولا يُمكن تطبيع سالكية الجهاز التنفسي في حالات تضخمه وتشوهات في هياكل جدرانه إلا من خلال إجراء جراحي جذري، لذا فإن الهدف الرئيسي هو تحقيق الهدف النهائي - استعادة سالكية الجهاز التنفسي العلوي والتخلص من الشخير.

علاج الشخير بدون أدوية

العلاج المحافظ، والذي يمكنه بالإضافة إلى العلاج المعقد أن يؤثر على مسار المرض، ويحسن الحالة العامة للمريض، ويقلل من شدة الشخير، يشمل:

• فقدان الوزن يصل إلى 5 كجم سنويًا؛
• الإقلاع عن التدخين؛
• تجنب شرب الكحوليات والحبوب المنومة والأدوية الأخرى التي تؤثر على نشاط مركز التنفس قبل النوم؛
• تمارين رياضية لزيادة قوة عضلات الحنك الرخو واللهاة والبلعوم؛
• تناول الأدوية المثلية على شكل أقراص وقطرات أنفية؛
• النوم على جانبك أو بطنك، مما يخلق ظروفًا للنوم غير المريح على ظهرك؛
• استخدام الأجهزة على شكل دعامات الذقن، وأطواق العنق، وأجهزة تثبيت الفكين العلوي والسفلي في وضع مغلق لمنع اللسان من السقوط للخلف، والممرات الهوائية الأنفية؛
• علاج CPAP (المستمر، الإيجابي، مجرى الهواء، الضغط).

العلاج الجراحي للشخير

تعتبر الأنواع التالية من التدخلات الجراحية طرقًا للعلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من اعتلال القصبة الهوائية:

• رأب اللهاة والحنك والبلعوم؛
• استئصال تحت المخاطية للحاجز الأنفي؛
• انشقاق سفلي (أحادي أو ثنائي الجانب)؛
• استئصال اللوزتين الثنائيتين؛
• تشريح الالتصاقات في تجويف الأنف؛
• تشريح الخلايا الغربالية داخل الأنف وقطع السليلة الأنفية على كلا الجانبين؛
• إزالة النباتات اللحمية.

الشرط الإلزامي لعملية رأب الحنك والبلعوم واللهاة، والتي تؤدي إلى نتائج دائمة، هو استئصال اللوزتين، وهو أمر ضروري لتقوية الجدران الجانبية للبلعوم عن طريق خياطة قاعدة الأقواس الحنكية مع الأنسجة الأساسية للمنطقة بين الضلوع.

إن استخدام الطرق اللطيفة للتخلص من الشخير في شكل تدخلات فردية في العيادات الخارجية، مثل التدمير بالتبريد، واستخدام الليزر، وشقوق الترددات الراديوية على الحنك الرخو، وكذلك إزالة الغشاء المخاطي الزائد للحنك الرخو، لا توفر التأثير المطلوب، وفي بعض الحالات تزيد من تضيق البلعوم.

تتراوح فترة الإقامة في المستشفى لإجراء تدخل جراحي كامل بين 5 إلى 7 أيام.

مزيد من الإدارة

وتشمل التوصيات في فترة ما بعد الجراحة الإقلاع عن التدخين، واتباع نمط حياة صحي مع ممارسة النشاط البدني الكافي، وفقدان الوزن السنوي بمقدار 5 كجم.

الوقاية

تشمل الوقاية من الشخير اتخاذ تدابير طبية وتدابير نظافة عامة. تهدف هذه التدابير إلى الوقاية من انسداد الجهاز التنفسي العلوي والقضاء عليه فورًا. تشمل مجموعة التدابير الوقائية الطبية للشخير ما يلي:

• استئصال الغدة الدرقية (مستحسن في سن 3-5 سنوات)؛
• - عملية استئصال اللوزتين (في سن 8-12 سنة)؛
• - جراحة تجميل الحاجز الأنفي (في سن 17-20 سنة)؛
• - التنظيف المبكر لبؤر العدوى المزمنة في أجهزة الأنف والأذن والحنجرة وتجويف الفم؛
• التصحيح الجراحي في الوقت المناسب للتشوهات الخلقية والمكتسبة للأنف الخارجي؛
• تقنية لتحريك الفك العلوي والسفلي إلى الأمام بهدف التخلص من صغر الفك السفلي وتراجعه.

تهدف الوقاية الصحية العامة من الشخير إلى تقليل (القضاء على) عوامل الخطر لاضطرابات الجهاز التنفسي أثناء النوم وتشمل التدابير التالية:

• التحكم في وزن الجسم وتخفيضه؛
• الإقلاع عن التدخين؛
• الامتناع عن شرب الكحول قبل النوم؛
• استبعاد استخدام مرخيات العضلات، والبينيازيبينات، والباربيتورات، ومضادات الاكتئاب؛
• تهيئة الظروف للنوم غير المريح على الظهر عن طريق إدخال كرة أو كرة تنس في جيب مخيط على ظهر البيجامة؛
• النوم على السرير مع رفع نهاية الرأس؛
• نمط حياة رياضي.

توقعات

تتراوح فترة العجز العام للمريض بين 14 و21 يومًا. ويُحدد تشخيص الشخير باستمرار تأثير العوامل الرئيسية - انخفاض تدريجي في تجويف مجرى الهواء في الجهاز التنفسي العلوي وزيادة في فشل الجهاز التنفسي. يُسهم نقص الأكسجين في الدم في حدوث اضطرابات دموية، وارتفاع ضغط الدم، واضطراب نظم القلب، وقد يؤدي إلى الوفاة المفاجئة أثناء النوم. ويمكن للعلاج الجراحي المناسب في الوقت المناسب أن يُخلص المريض من الشخير لسنوات عديدة.