غسيل الكلى الكلاسيكي

في ظروف تجريبية، أثبت أبيل لأول مرة إمكانية تنقية الدم خارج الجسم باستخدام غسيل الكلى عام ١٩١٣. ولكن لم يُصمم دبليو جيه كولف جهازًا مناسبًا للحالات السريرية إلا بعد ٣٠ عامًا. ومنذ ذلك الحين، دخل هذا الإجراء بقوة في الممارسة السريرية للعلاج البرمجي لمرضى اليوريمية المزمنة. يُفهم مصطلح غسيل الكلى التقليدي على أنه علاج متقطع (لا يزيد عن ٣-٤ ساعات)، بتردد ٣ مرات أسبوعيًا، باستخدام معدلات تدفق دم عالية (٢٥٠-٣٠٠ مل/دقيقة)، ومحلول غسيل (حتى ٣٠ لتر/ساعة)، و"جرعة" غسيل الكلى (Kt/V، لا تقل عن ١).

يحدث عدم استقرار الدورة الدموية أثناء غسيل الكلى القياسي لدى مرضى العناية المركزة بسبب معدل وحجم الترشيح الفائق وانخفاض أسمولية البلازما. يتطور هذا عدم الاستقرار في بداية جلسة غسيل الكلى المتقطعة بسبب التغيرات في الحجم داخل الأوعية الدموية وتطور نقص حجم الدم. في الحالة الكلاسيكية للفشل الكلوي الحاد، ينشأ تعارض بين زيادة السوائل في الجسم (على شكل وذمة الأنسجة والاستسقاء والانصباب في تجاويف الجنبة والبطن) ونقص حجم الدم داخل الأوعية الدموية. يساهم هذا في انخفاض ضغط الدم أثناء الترشيح الفائق السريع والحجمي. العامل الذي يحد من حجم الترشيح هو معدل نقل السوائل بين الفراغات خارج الأوعية الدموية وداخلها. في العديد من المرضى، يتأثر هذا المعدل بالتغيرات في نفاذية الشعيرات الدموية بسبب الالتهاب، بالإضافة إلى اضطرابات في الضغط الأسموزي الغرواني للبلازما استجابة لنقص ألبومين الدم و/أو اختلال توازن الكهارل.

يتميز غسيل الكلى التقليدي بانتقال المواد الفعالة اسموزيًا من الدم إلى محلول الغسيل الكلوي عن طريق الانتشار، وذلك بفضل تدرج التركيز. ونظرًا لزيادة نشاط نقل الماء، تنخفض أسمولية البلازما أثناء غسيل الكلى التقليدي، مما يؤدي إلى انخفاض أكبر في حجم السائل خارج الخلايا الذي يندفع إلى داخلها. إن زيادة مدة غسيل الكلى، وما ينتج عنه من انخفاض في معدل وحجم الترشيح الفائق، بالإضافة إلى القدرة على تنظيم تركيز الصوديوم في محلول الغسيل الكلوي، تساعد في الوقاية من انخفاض ضغط الدم أثناء الغسيل الكلوي.

يعتمد استقرار مؤشرات الدورة الدموية على درجة حرارة محاليل الغسيل الكلوي والاستبدال. يمنع استخدام المحاليل الباردة انخفاض ضغط الدم الشرياني الناتج عن تضيق الأوعية الدموية المعتدل وزيادة المقاومة الوعائية الطرفية الكلية. إلا أن تضيق الأوعية الدموية الشديد يُفاقم تروية الأنسجة ووظيفة القلب.

يُعد استخدام الأغشية المتوافقة حيويًا في إجراءات مثل غسيل الكلى التقليدي أمرًا بالغ الأهمية. ووفقًا لنتائج الأبحاث، يؤدي استخدام أغشية السليلوز إلى تنشيط نظام المتممات وكريات الدم البيضاء وغيرها من الآليات الخلطية والخلوية التي تسبب اضطرابات التخثر والحساسية والالتهابات وتلف المناعة. لذلك، يُحسّن استخدام الأغشية الاصطناعية المتوافقة حيويًا (مثل بولي سلفون، AN-69) مسار الإجراء بشكل كبير.

يُعدّ استخدام غسيل الكلى المتقطع لدى مرضى الفشل الكلوي الحاد، والذي يتطلب ترشيحًا سريعًا وفعالًا للسموم اليوريمية، وتصحيح توازن الماء والإلكتروليت، وتوازن الحمض والقاعدة، أمرًا مبررًا. إذا أمكن إزالة المواد منخفضة الوزن الجزيئي، مثل الكرياتينين واليوريا والبوتاسيوم، بفعالية باستخدام طرق تنقية الدم المختلفة، فإنّ التصحيح السريع للحماض الأيضي دون خطر الإصابة بفرط صوديوم الدم واضطرابات توازن الماء يكون أسهل بكثير باستخدام غسيل الكلى بالبيكربونات.

من ناحية أخرى، يُعدّ غسيل الكلى التقليدي في علاج الفشل الكلوي الحاد لدى مرضى العناية المركزة ذوي الحالات الحرجة "غير فسيولوجي" إلى حد كبير، إذ يتضمن علاجًا مكثفًا قصير الأمد، مع فواصل زمنية طويلة (أكثر من يوم واحد) بين الجلسات. تُسبب هذه الخاصية في التقنية عدم استقرار الدورة الدموية، وعدم كفاية التحكم في التسمم اليوريميّ، وتوازن الماء والكهارل، والحمض والقاعدة، وتوازن الكالسيوم والفوسفور. علاوة على ذلك، لا يسمح استخدام تقنية غسيل الكلى "التقليدية" في وحدات العناية المركزة بتقديم دعم غذائي كافٍ، إذ من المحتمل حدوث فرط السوائل وتطور الوذمة الرئوية خلال فترات الغسيل. تشمل مضاعفات تقنية غسيل الكلى المكثف هذه انخفاضًا سريعًا في تركيز المواد المذابة (الصوديوم واليوريا النشطين تناضحيًا)، مما يؤدي إلى تغيرات كبيرة في محتوى الماء في أنسجة المخ، وزيادة الضغط داخل الجمجمة لدى المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالوذمة الدماغية أو المصابين بها بالفعل.

لذا، فإن غسيل الكلى التقليدي ليس الطريقة الأمثل لعلاج الفشل الكلوي الحاد في وحدة العناية المركزة. ففي نسخته التقليدية، لا يضمن هذا العلاج التعويضي الكلوي سلامة العلاج أو فعاليته لدى المرضى في الحالات الحرجة. وقد أدى ارتفاع وتيرة المضاعفات الملحوظة في السنوات الأخيرة إلى تطوير وتطبيق أساليب وتقنيات جديدة للعلاج التعويضي الكلوي تتميز باستقرار هيموديناميكي أفضل، وخالية من المضاعفات العصبية، وتحكم أفضل في توازن الماء والإلكتروليت والحمض والقاعدة، كما تتيح تقديم دعم غذائي مناسب للمرضى في وحدات العناية المركزة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]