منظار (فحص) التجويف الأنفي

يُعد فحص (التنظير) أعضاء الأنف والأذن والحنجرة الطريقة الرئيسية لتقييم حالتها. ولإجراء هذا الإجراء بفعالية أكبر، ينبغي اتباع عدد من القواعد العامة.

يجب وضع مصدر الضوء على يمين المريض، عند مستوى أذنه، على بُعد 15-20 سم، خلفه قليلاً، بحيث لا يسقط الضوء المنبعث منه على المنطقة المفحوصة. يجب أن يُنير الضوء المُركز المنعكس من العاكس الأمامي المنطقة المفحوصة في الوضع الطبيعي للطبيب، الذي يجب ألا ينحني أو يميل بحثًا عن "أرنب" أو أي شيء يُفحص؛ بل يُحرك الطبيب رأس المريض، مُعطيًا إياه الوضعية اللازمة. يجب على طبيب الأنف والأذن والحنجرة المبتدئ التدرب باستمرار على اكتساب مهارة الرؤية الثنائية، وهي ضرورية للتعامل مع الأجزاء العميقة من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة. للقيام بذلك، يُوجه نقطة الضوء على الجسم المفحوص بحيث يكون مرئيًا بوضوح من خلال فتحة العاكس الأمامي للعين اليسرى عند إغلاق العين اليمنى.

يمكن تقسيم الأدوات المستخدمة في التنظير الداخلي والمعالجات المختلفة إلى أدوات مساعدة و"نشطة". تعمل الأدوات المساعدة على توسيع الممرات الطبيعية لأعضاء الأنف والأذن والحنجرة وإزالة بعض العوائق (مثل الشعر في القناة السمعية الخارجية أو دهليز الأنف)؛ وتشمل الأدوات المساعدة المرايا والقمع والملاعق، إلخ. أما الأدوات النشطة، فتُستخدم في المعالجات التي تُجرى في تجاويف أعضاء الأنف والأذن والحنجرة. يجب حملها باليد اليمنى، مما يضمن دقة أكبر في الحركة (لمن يستخدمون اليد اليمنى) ولا يعيق إضاءة التجويف المراد فحصه. وللقيام بذلك، يجب حمل الأدوات المساعدة باليد اليسرى، وفي حال ظهور أي صعوبات، يجب التدرب على هذه المهارة باستمرار. والوضع الأمثل لطبيب الأنف والأذن والحنجرة هو أن يكون قادرًا على استخدام كلتا يديه.

يُقسّم تنظير الأنف إلى تنظير أمامي وخلفي (غير مباشر)، ويُجرى باستخدام مرآة أنفية بلعومية. قبل إجراء تنظير الأنف الأمامي باستخدام مرآة أنفية، يُنصح بفحص دهليز الأنف برفع طرف الأنف.

أثناء تنظير الأنف الأمامي، يتم التمييز بين ثلاثة مواضع، يتم تعريفها على أنها سفلية (فحص الأقسام السفلية من الحاجز الأنفي وتجويف الأنف، المحارات السفلية)، ومتوسطة (فحص الأقسام الوسطى من الحاجز الأنفي وتجويف الأنف، المحارة الوسطى)، وعلوية (فحص الأقسام العلوية من تجويف الأنف، وقبوه ومنطقة الشق الشمّي).

أثناء تنظير الأنف الأمامي، يُولى اهتمامٌ لعلاماتٍ مُختلفة تعكس الحالة الطبيعية للهياكل الأنفية الداخلية وبعض الحالات المرضية فيها. ويتم تقييم العلامات التالية:

1. لون الغشاء المخاطي ورطوبته؛
2. شكل الحاجز الأنفي مع الاهتمام بالشبكة الوعائية في أقسامه الأمامية، وقطر الأوعية؛
3. حالة المحارات الأنفية (الشكل، اللون، الحجم، العلاقة مع الحاجز الأنفي)، وفحصها بمسبار زر لتحديد الاتساق؛
4. حجم ومحتويات الممرات الأنفية، وخاصة الوسطى، وفي منطقة الشق الشمي.

إذا تم العثور على سلائل أو أورام حليمية أو أنسجة مرضية أخرى، يتم تقييم مظهرها، وإذا لزم الأمر، يتم أخذ الأنسجة للفحص (خزعة).

بمساعدة تنظير الأنف الخلفي، من الممكن فحص الأجزاء الخلفية من تجويف الأنف، وقبة البلعوم الأنفي، وسطحه الجانبي، والفتحات الأنفية البلعومية للأنابيب السمعية.

يُجرى تنظير الأنف الخلفي على النحو التالي: باستخدام ملعقة في اليد اليسرى، يُضغط ثلثا اللسان الأماميان للأسفل وللأمام قليلاً. تُدخل مرآة البلعوم الأنفي، المُسخّنة مسبقًا لمنع ضبابية سطحها، في البلعوم الأنفي خلف الحنك الرخو، دون لمس جذر اللسان والجدار الخلفي للبلعوم.

يتطلب هذا النوع من التنظير الداخلي عدة شروط: أولًا، المهارة المناسبة، ثم الظروف التشريحية الملائمة، وانخفاض منعكس البلعوم. من موانع إجراء هذا النوع من التنظير الداخلي: منعكس البلعوم الواضح، واللسان السميك "المتمرد"، وتضخم اللوزتين اللسانيتين، وضيق البلعوم، وطول اللهاة في الحنك الرخو، وبروز الفقرات مع انحناء واضح في العمود الفقري العنقي، وأمراض التهابية في البلعوم، وأورام أو ندوب في الحنك الرخو. إذا تعذر إجراء تنظير الأنف الخلفي التقليدي بسبب وجود عوائق موضوعية، يُستخدم التخدير التطبيقي المناسب لقمع منعكس البلعوم، بالإضافة إلى سحب الحنك الرخو باستخدام قسطرة مطاطية رفيعة أو اثنتين. بعد تخدير الغشاء المخاطي للأنف والبلعوم وجذر اللسان، تُدخل قسطرة في كل نصف من الأنف، ويُخرج طرفها من البلعوم باستخدام ملقط إلى الخارج. يُربط طرفا القسطرة معًا بشد خفيف، لضمان عدم انزلاق الحنك الرخو واللهاة نحو البلعوم الأنفي. يُثبّت هذا الحنك الرخو، ويفتح مدخلًا حرًا لفحص البلعوم الأنفي.

في مرآة البلعوم الأنفي (القطر 8-15 مم) لا يمكن رؤية سوى أجزاء فردية من المنطقة المفحوصة، لذلك، لفحص جميع تشكيلات البلعوم الأنفي، يتم إجراء دورات طفيفة للمرآة، وفحص التجويف بأكمله وتكويناته بشكل متسلسل، مع التركيز على الحافة الخلفية للحاجز الأنفي.

في بعض الحالات، يكون الفحص الرقمي للبلعوم الأنفي ضروريًا، خاصةً لدى الأطفال، نظرًا لندرة نجاح تنظير الأنف الخلفي غير المباشر لديهم. لإجراء هذا الفحص، يقف الطبيب خلف المريض الجالس، ويمسك رأسه ورقبته بيده اليسرى، ويضغط الجزء الأيسر من أنسجة الخد في الفم المفتوح بإصبعه الأول (لمنع العض)، ويضع بقية الأصابع وراحة اليد تحت الفك السفلي، مما يُمكّن من الوصول إلى تجويف الفم بتثبيت الرأس. يُدخل الإصبع الثاني من اليد اليمنى على طول سطح اللسان، مع الضغط عليه برفق للأسفل، ثم ينحني، ويتحرك خلف الحنك الرخو، ويتحسس به التركيبات التشريحية للبلعوم الأنفي. تستغرق هذه العملية، مع المهارة المناسبة، من 3 إلى 5 ثوانٍ.

أثناء الفحص الرقمي للبلعوم الأنفي، يتم تقييم حجمه وشكلها الإجمالي، ويتم تحديد وجود أو عدم وجود انسداد جزئي أو كامل، والالتصاقات، والغدد اللمفاوية، وانسداد القناة الأنفية، والنهايات الخلفية المتضخمة للتوربينات السفلية، وسلائل القناة الأنفية، وأنسجة الورم، وما إلى ذلك.

يُعدّ تنظير الأنف الخلفي ذا أهمية بالغة في حالات الأمراض الالتهابية في الجيب الوتدي، أو الأورام فيه، أو في المناطق المجاورة للسرج، أو في منطقة السرج التركي، أو غيرها من أمراض المنطقة المحددة. إلا أن هذه الطريقة لا تُعطي دائمًا النتائج المرجوة. يمكن الحصول على معلومات بصرية شاملة عن حالة تجاويف الحاجز الأنفي باستخدام تقنيات التنظير التلفزيوني الحديثة باستخدام الألياف البصرية. ولهذا الغرض، تُستخدم أساليب فحص الجيوب الأنفية من خلال فتحاتها الطبيعية، والتي طُوّرت في بداية القرن العشرين.

فحص الجيوب الأنفية. استُخدمت هذه الطريقة نفسها لقسطرة الجيوب الأنفية لتفريغ محتوياتها المرضية وإعطاء الأدوية.

تتكون قسطرة الجيب الفكي مما يلي. يتم إجراء التخدير التطبيقي للنصف المقابل من الأنف عن طريق التشحيم الثلاثي بمخدر (1 مل من محلول ليدوكايين 10٪، 1 مل من محلول بيروميكائين 1-2٪، 1 مل من محلول ديكائين 3-5٪) للغشاء المخاطي تحت المحارة الأنفية الوسطى (في منطقة العضلة الهلالية الهلالية) ثم تطبيق محلول هيدروكلوريد الأدرينالين بتركيز 1: 1000 على المنطقة المحددة من الغشاء المخاطي. بعد 5 دقائق، تبدأ القسطرة: يتم إدخال الطرف المنحني للقسطرة تحت المحارة الأنفية الوسطى، موجهًا جانبيًا وأعلى إلى منطقة الثلث الخلفي من الممر الأنفي الأوسط ويتم إجراء محاولة للدخول إلى المخرج عن طريق اللمس. عندما يدخل الفتحة، يحدث إحساس بتثبيت نهاية القسطرة. في هذه الحالة يتم محاولة إدخال محلول كلوريد الصوديوم المتساوي التوتر إلى الجيب الأنفي باستخدام حقنة مع الضغط الخفيف على مكبسها.

تُجرى قسطرة الجيب الجبهي بنفس الطريقة، مع توجيه طرف القسطرة لأعلى عند مستوى الطرف الأمامي للمحارة الأنفية الوسطى في منطقة قمع القناة الأنفية الأمامية. يُجرى هذا الإجراء بشكل أقل نجاحًا عند وضع فتحة الأنف في القناة الأنفية الأمامية في موضع مرتفع، ويتطلب حذرًا شديدًا نظرًا لقرب الصفيحة المصفوية. لتجنب ملامستها بطرف القسطرة، تُوجَّه لأعلى ولجانبي بعض الشيء، مع التركيز على الزاوية الداخلية للعين.

يتم إجراء قسطرة الجيب الوتدي تحت التحكم البصري باستخدام مرآة كيليان الأنفية (متوسطة أو طويلة). يجب أن يكون التخدير وتحفيز الأدرينالين للغشاء المخاطي للأنف عميقًا بدرجة كافية. يتم تحديد الموضع النهائي للقسطرة في اتجاه خط مائل لأعلى، مما يشكل زاوية تبلغ حوالي 30 درجة مع الجزء السفلي من التجويف الأنفي، ويكون العمق حتى يتوقف عند الجدار الأمامي للجيب الوتدي - 7.5-8 سم. في هذه المنطقة، يتم البحث عن الفتحة في الغالب عن طريق اللمس. عند دخولها، تدخل القسطرة إليها بسهولة بمقدار 0.5-1 سم أخرى وتستقر على الجدار الخلفي للجيب الوتدي. إذا تم إدخالها بنجاح، تظل القسطرة ثابتة في الفتحة ولا تسقط إذا تم تحريرها. يتم إجراء التنظيف بعناية كما في الحالات السابقة.

في السنوات الأخيرة، طُوّرت طريقة لقسطرة الجيوب الأنفية باستخدام موصلات مرنة وقسطرات. هذه التقنية بسيطة وغير مؤلمة، وتتيح قسطرة ناجحة للجيوب الأنفية مع بقاء القسطرة فيها لفترة كافية لجرعة علاجية غير جراحية.

وتكمن أهمية الأساليب الموصوفة أعلاه اليوم في الانتشار المتزايد لطرق الفحص بالمنظار التلفزيوني وجراحة الجيوب الأنفية في طب الأنف.

الطرق الآلية للتنظير. تعتمد هذه الطرق على استخدام وسائل تقنية متنوعة، يقوم مبدأها على إضاءة الجيوب الأنفية (تنظير الحجاب الحاجز) أو فحصها من الداخل باستخدام موجهات ضوئية ووسائل بصرية خاصة تُدخل مباشرة إلى التجويف المراد فحصه.

تنظير الحُجُب. في عام ١٩٨٩، أظهر ث. هيرينغ لأول مرة طريقةً لإضاءة الجيب الفكي بالضوء عن طريق إدخال مصباح كهربائي في تجويف الفم.

لاحقًا، طُوِّر تصميم جهاز الديافانوسكوب مرارًا وتكرارًا. حاليًا، توجد أجهزة ديافانوسكوب أكثر تطورًا بكثير، تستخدم مصابيح هالوجين ساطعة وأليافًا بصرية، مما يسمح بتوليد شعاع قوي من الضوء البارد المُركَّز.

تقنية تنظير الحجاب الحاجز بسيطة للغاية، وهي غير جراحية على الإطلاق. يُجرى الإجراء في كابينة مظلمة بمساحة أرضية 1.5 × 1.5 متر مع إضاءة خافتة، ويفضل أن تكون خضراء داكنة (مصباح يدوي ضوئي)، مما يزيد من حساسية الرؤية للجزء الأحمر من الطيف. بعد تكيف الفاحص مع هذا الضوء لمدة 5 دقائق، يبدأ الإجراء، الذي لا يستمر لأكثر من 2-3 دقائق. لإضاءة الجيب الفكي العلوي، يُدخل المنظار في تجويف الفم ويُوجه شعاع الضوء إلى الحنك الصلب. يُثبت المريض أنبوب المنظار بإحكام بشفتيه حتى لا يخترق الضوء من تجويف الفم إلى الخارج. عادةً، يظهر عدد من البقع الضوئية الحمراء المتناظرة على السطح الأمامي للوجه: بقعتان في منطقة الحفرة الكلبية (بين العظم الوجني وجناح الأنف والشفة العليا)، مما يدل على تهوية جيدة للجيب الفكي العلوي. تظهر بقع ضوئية إضافية في منطقة الحافة السفلية للمحجر على شكل هلال ذو تقعر صاعد (دليل على الحالة الطبيعية للجدار العلوي للجيب الفكي).

لإضاءة الجيب الجبهي، يُزوَّد بملحق بصري خاص يُركِّز الضوء في شعاع ضيق؛ ويُثبَّت مُضيئ الضوء المُرفق بالملحق على الزاوية الإنسية العلوية لمحجر العين بحيث لا يخترق الضوء إلى داخله، بل يُوجَّه عبر جداره الإنسي العلوي باتجاه مركز الجبهة. عادةً، مع اتساع الجيب الجبهي، تظهر بقع حمراء داكنة باهتة في منطقة الأقواس الحاجبية.

يتم تقييم نتائج تنظير الغشاء المخاطي بالتزامن مع العلامات السريرية الأخرى، حيث أن الاختلاف في السطوع بين الجيوب الأنفية المقابلة (أو حتى الغياب التام للتألق على أي جانب) يمكن أن يكون ناجمًا ليس فقط عن عملية مرضية (تورم الغشاء المخاطي، وجود إفرازات، صديد، دم، ورم، إلخ)، ولكن أيضًا عن طريق السمات التشريحية.

ازداد انتشار الطرق البصرية لتنظير الأنف والجيوب الأنفية في السنوات الأخيرة. المناظير الحديثة هي أجهزة إلكترونية بصرية معقدة مزودة ببصريات فائقة القصر ذات زاوية رؤية واسعة، ومحولات إشارة فيديو رقمية، وأجهزة تسجيل فيديو تلفزيوني تتيح تحليل طيف الألوان الكمي للصورة. بفضل التنظير، يُمكن الكشف المبكر عن عدد من الأمراض السرطانية والورمية، وإجراء التشخيص التفريقي، وأخذ الخزعات. المناظير الطبية مزودة بأدوات مساعدة، وملحقات لأخذ الخزعات، والتخثير الكهربائي، وإعطاء الأدوية، ونقل أشعة الليزر، وغيرها.

تُقسّم المناظير حسب الغرض إلى مناظير تنظيرية، ومناظير خزعة، ومناظير جراحية. هناك أنواع من المناظير تناسب الأطفال والبالغين.

تُصنف المناظير الداخلية، حسب تصميم الجزء العامل، إلى صلبة ومرنة. تحافظ الأولى على شكلها أثناء الفحص أو الجراحة، وتُستخدم على الأعضاء القريبة من سطح الجسم. وقد استُخدمت هذه المناظير على نطاق واسع في طب الأنف والأذن والحنجرة. أما الثانية، فبفضل استخدام الألياف البصرية المرنة الزجاجية، فهي قادرة على اتخاذ شكل القناة التي يتم فحصها، مثل المريء والمعدة والاثني عشر والقصبة الهوائية والشعب الهوائية، إلخ.

يعتمد مبدأ تشغيل المناظير الصلبة على نقل الضوء من مصدر عبر نظام بصري عدسي؛ يقع مصدر الضوء في الطرف العامل للمنظار. صُمم النظام البصري لمناظير الألياف المرنة بنفس طريقة نظام العدسات، إلا أن نقل الضوء وصورة الجسم يتم عبر دليل ضوئي من الألياف الزجاجية، مما يُمكّن من نقل نظام الإضاءة خارج المنظار، وتوفير إضاءة ساطعة للسطح المراد فحصه، كافية لنقل صورة تلفزيونية قريبة من نطاق الألوان الطبيعية؛ ولا ترتفع درجة حرارة الجسم المراد فحصه.

يُحدَّد تحضير المريض للفحص التنظيري أو الجراحة التنظيرية بناءً على المهمة المحددة التي يتعين على الطبيب حلها. يُجرى التنظير التشخيصي لتجويف الأنف بشكل رئيسي تحت تأثير التخدير الموضعي على الغشاء المخاطي للأنف، وأحيانًا باستخدام الباربيتورات (هيكسينال أو ثيوبنتال الصوديوم)، وديفينهيدرامين، وأتروبين، ومهدئات خفيفة. في بعض الحالات، يتطلب التخدير للتنظير التشخيصي موافقة طبيب التخدير. يتطلب الإجراء التنظيري الذي يتضمن اختراق الجيوب الأنفية تخديرًا عامًا بالتنبيب لضمان فعالية الإجراء. تُعد المضاعفات أثناء التنظير التشخيصي للأنف والجيوب الأنفية نادرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]