عدوى المكورات البنية لدى المراهقين والبالغين

في الولايات المتحدة، تُقدَّر حالات الإصابة الجديدة بالنيكسيرية البنية بـ 600,000 حالة سنويًا. يُصاب معظم الرجال بأعراض، مما يدفعهم إلى طلب العلاج بسرعة كافية للوقاية من المضاعفات الخطيرة، ولكن ليس بالسرعة الكافية لمنع انتقال العدوى. عادةً ما لا تظهر على النساء أي أعراض حتى تظهر مضاعفات مثل التهاب الحوض. يمكن أن يؤدي التهاب الحوض، سواءً أكان مصحوبًا بأعراض أم لا، إلى انسداد قناة فالوب، مما قد يؤدي إلى العقم أو الحمل خارج الرحم. ولأن عدوى المكورات البنية غالبًا ما تكون بدون أعراض لدى النساء، فإن الإجراء الرئيسي لمكافحة السيلان في الولايات المتحدة هو فحص النساء المعرضات لخطر كبير.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

عدوى السيلان غير المعقدة

المخططات الموصى بها

• سيفيكسيم 400 ملغ عن طريق الفم، جرعة واحدة،
• أو سيفترياكسون 125 ملغ عضليًا مرة واحدة،
• أو سيبروفلوكساسين 500 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة،
• أو أوفلوكساسين 400 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة،
• بالإضافة إلى 1 جرام من أزيثروميسين عن طريق الفم مرة واحدة
• أو دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 7 أيام.

يُشبه طيف تأثير السيفيكسيم المضاد للميكروبات تأثير السيفترياكسون، إلا أن جرعة فموية قدرها 400 ملغ من السيفيكسيم لا تُحقق مستوى ثابتًا وعاليًا من الفعالية البكتيرية في الدم كما هو الحال مع جرعة 125 ملغ من السيفترياكسون. وقد أظهرت البيانات المنشورة من الدراسات السريرية أن جرعة 400 ملغ تُشفي 97.1% من التهابات المسالك البولية التناسلية والشرجية غير المعقدة. ومن مزايا السيفيكسيم إمكانية استخدامه عن طريق الفم.

جرعة واحدة من سيفترياكسون ١٢٥ ملغ تُوفر مستوىً ثابتًا وعاليًا من الفعالية البكتيرية للدواء في الدم. وتُظهر التجارب السريرية الواسعة أنه آمن وفعال لعلاج السيلان غير المعقد، ويُشفي ٩٩.١٪ من حالات عدوى المسالك البولية التناسلية والشرجية غير المعقد، وفقًا للتجارب السريرية.

يتميز السيبروفلوكساسين بفعاليته العالية ضد معظم سلالات النيسرية البنية، وبجرعة 500 ملغ، يُوفر مستوى ثابتًا من مبيد البكتيريا في الدم، مما يُعالج 99.8% من التهابات المسالك البولية التناسلية والشرجية غير المعقدة في التجارب السريرية المنشورة. يُعد السيبروفلوكساسين آمنًا، وغير مُكلف نسبيًا، ويمكن تناوله عن طريق الفم.

يُظهر أوفلوكساسين فعاليةً عاليةً ضد معظم سلالات النيسرية البنية، وله حركية دوائية مواتية. تُعالج جرعة فموية مقدارها 400 ملغ التهابات المسالك البولية التناسلية والشرجية غير المعقدة بفعالية في 98.4% من الحالات.

عدوى السيلان غير المعقدة في الحنجرة

يُعد علاج عدوى الحنجرة بالسيلان أصعب بكثير من علاج عدوى الجهاز البولي التناسلي والشرجي التناسلي. وتُعدّ العديد من أنظمة العلاج المُوصى بها فعّالة في أكثر من 90% من الحالات.

المخططات الموصى بها

• سيفترياكسون 125 ملغ عضليًا مرة واحدة،
• أو سيبروفلوكساسين 500 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة،
• أو أوفلوكساسين 400 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة،
• بالإضافة إلى 1 جرام من أزيثروميسين عن طريق الفم مرة واحدة
• أو دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا لمدة 7 أيام.

التهاب الملتحمة السيلاني

في السنوات الأخيرة، نُشرت دراسة واحدة فقط حول علاج التهاب الملتحمة السيلاني لدى البالغين، أُجريت في أمريكا الشمالية. وقد أظهرت هذه الدراسة نتائج جيدة باستخدام سيفترياكسون بجرعة 1 غرام عضليًا لدى 12 مريضًا من أصل 12 مريضًا.

علاج

يجب إعطاء جرعة واحدة من سيفترياكسون 1 جرام عن طريق العضل، بالإضافة إلى غسل العين المصابة مرة واحدة بمحلول ملحي.

إدارة الشركاء الجنسيين

ينبغي توجيه المرضى لإخطار شركائهم الجنسيين بالحاجة إلى إجراء الاختبار والعلاج (انظر عدوى السيلان غير المعقدة، إدارة الشركاء الجنسيين).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

عدوى السيلان المنتشرة

تنتج عدوى المكورات البنية المنتشرة (DGI) عن تجرثم الدم بالمكورات البنية، وغالبًا ما تظهر على شكل آفات نقطية أو بثور، أو ألم مفصلي غير متماثل، أو التهاب غمد الوتر، أو التهاب المفاصل الإنتاني. أحيانًا، تتفاقم العدوى بالتهاب حول الكبد، ونادرًا ما تُسبب التهاب الشغاف أو التهاب السحايا. تميل سلالات النيسرية البنية التي تسبب عدوى المكورات البنية المنتشرة إلى إحداث التهاب خفيف في المنطقة التناسلية. نادرًا ما عُزلت هذه السلالات في الولايات المتحدة خلال العقد الماضي.

لم تكن هناك بيانات منشورة مؤخرًا بشأن علاج عدوى المكورات البنية المنتشرة في أمريكا الشمالية.

علاج

يُنصح بالاستشفاء كعلاج أولي، خاصةً عند وجود شك في إكمال المريض لدورة العلاج كاملةً، أو عند عدم وضوح التشخيص أو وجود انصباب صديدي في المفصل أو مضاعفات أخرى. يجب تقييم المرضى للكشف عن التهاب الشغاف والتهاب السحايا. كما يجب علاج المرضى الذين عولجوا من عدوى السيلان المنتشرة وقائيًا من عدوى الكلاميديا.

مخطط البدء الموصى به

سيفترياكسون 1 جرام عضلي أو وريدي كل 24 ساعة.

المخططات الأولية البديلة

سيفترياكسون 1 جرام وريديًا كل 8 ساعات،

أو سيفتيزوكسيم 1 جرام وريديًا كل 8 ساعات،

أو بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من حساسية تجاه أدوية بيتا لاكتام:

سيبروفلوكساسين 500 مجم وريديًا كل 12 ساعة

أو أوفلوكساسين 400 مجم وريديًا كل 12 ساعة

أو سبكتينوميسين 2 جرام عضليًا كل 12 ساعة.

يجب أن يستمر العلاج وفقًا لجميع هذه الأنظمة لمدة 24-48 ساعة بعد بداية التحسن؛ ثم يمكن إجراء العلاج وفقًا لأحد الأنظمة التالية (المدة الإجمالية للعلاج أسبوع واحد):

سيفيكسيم 400 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا،

أو سيبروفلوكساسين 500 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا.

أو أوفلوكساسين 400 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميا

إدارة الشركاء الجنسيين

غالبًا ما تكون عدوى المكورات البنية لدى الشركاء الجنسيين للأشخاص المصابين بعدوى المكورات البنية المنتشرة بدون أعراض. وكما هو الحال مع العدوى غير المعقدة، يجب توجيه المرضى لإبلاغ الشركاء الجنسيين وإحالتهم للتقييم والعلاج (انظر عدوى المكورات البنية غير المعقدة، إدارة الشركاء الجنسيين).

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

التهاب السحايا السيلاني والتهاب الشغاف

مخطط البدء الموصى به

سيفترياكسون 1-2 جرام وريديًا كل 12 ساعة.

يجب أن يستمر علاج التهاب السحايا لمدة ١٠-١٤ يومًا، والتهاب الشغاف لمدة ٤ أسابيع على الأقل. أما علاج التهاب السحايا المعدي المعوي، فينبغي أن يُجرى بمشاركة خبراء.

إدارة الشركاء الجنسيين

كما هو الحال مع العدوى غير المعقدة، يجب توجيه المرضى لإخطار شركائهم الجنسيين وإحضارهم للتقييم والعلاج.

العلاج المصاحب لمرض السيلان والعدوى الكلاميديا

لأن بكتيريا المتدثرة الحثرية شائعة لدى المصابين بالنيكسيرية البنية، ينبغي أيضًا علاج المرضى الذين يُعالَجون من السيلان بأدوية فعالة ضد عدوى الكلاميديا التناسلية غير المعقدة. في المجتمعات التي تتعايش فيها عدوى الكلاميديا مع عدوى المكورات البنية في 20% إلى 40% من الحالات، قد يكون توفير العلاج ضد كلا المُمْرِضَين دون فحص الكلاميديا مُسبقًا مفيدًا، لأن تكلفة علاج الكلاميديا أقل بكثير (من 0.50 إلى 1.50 دولار أمريكي للدوكسيسيكلين) من الفحص. يعتقد بعض الخبراء أن الاستخدام الروتيني لهذا العلاج من شأنه أن يُقلل بشكل كبير من انتشار عدوى الكلاميديا. ولأن معظم سلالات المكورات البنية في الولايات المتحدة حساسة للدوكسيسيكلين والأزيثروميسين، فإن استخدامهما معًا قد يمنع تطور مقاومة مضادات الميكروبات في الننيكسيرية البنية.

منذ تطبيق العلاج المزدوج، انخفض معدل انتشار عدوى الكلاميديا لدى بعض الفئات السكانية، وأصبح فحص الكلاميديا أكثر دقةً وانتشارًا. في حال انخفاض معدل انتشار العدوى المشتركة، قد يختار بعض الأطباء إجراء فحص الكلاميديا بدلًا من إعطاء العلاج المركب. مع ذلك، يُنصح بهذا العلاج للمرضى الذين قد لا يعودون لتلقي نتائج الفحص.

مقاومة النيسرية البنية للكينولونات

انتشر السيلان المقاوم للكينولون بشكل متقطع في أنحاء عديدة من العالم، بما في ذلك أمريكا الشمالية، وينتشر على نطاق واسع في المناطق الآسيوية. وبحلول فبراير 1997، كانت المكورات البنية المقاومة للكينولون لا تزال نادرة في الولايات المتحدة. وبلغت نسبة أقل من 0.05% من 4639 عينة جُمعت بواسطة برنامج مراقبة سلالات المكورات البنية (GISP) عام 1996، تركيزها المثبط الأدنى (MIC) للسيبروفلوكساسين أكثر من 1.0 ملغم/مل. وقد جُمعت هذه العينات من 26 مدينة، ومثلت حوالي 1.3% من جميع العينات المأخوذة من رجال شُخِّصت إصابتهم بعدوى المكورات البنية في الولايات المتحدة. ونظرًا لأن السلالات المقاومة للكينولون تُمثل أقل من 1% من جميع سلالات النيسرية البنية المعزولة في كل مدينة من المدن الـ 26، يُمكن التوصية باستخدام الفلوروكينولونات. ومع ذلك، من المرجح أن تزداد مقاومة المكورات البنية للكينولونات.

المخططات البديلة

سبكتينوميسين ٢ غرام عضليًا مرة واحدة. سبكتينوميسين باهظ الثمن، ويجب إعطاؤه عن طريق الحقن. مع ذلك، فهو دواء فعال، ووفقًا للتجارب السريرية المنشورة، يُشفي ٢٪ من حالات التهابات المسالك البولية التناسلية والشرجية غير المعقدة. ويظل سبكتينوميسين الدواء المفضل للمرضى الذين يعانون من عدم تحمل السيفالوسبورينات والكينولونات.

تشمل أنظمة السيفالوسبورين أحادية الجرعة، الفعّالة في علاج السيلان التناسلي أو الشرجي غير المعقد، باستثناء سيفترياكسون (١٢٥ ملغ عضليًا) وسيفيكسيم (٤٠٠ ملغ فمويًا)، ما يلي: (أ) سيفتيزوكسيم ٥٠٠ ملغ عضليًا كجرعة واحدة، (ب) سيفوتاكسيم ٥٠٠ ملغ عضليًا كجرعة واحدة، (ج) سيفوتيتان ١ غرام عضليًا كجرعة واحدة، و(د) سيفوكسيتين ١ غرام عضليًا مع بروبينسيد ١ غرام فمويًا. لا يُقدم أيٌّ من هذه السيفالوسبورينات القابلة للحقن أي مزايا تُضاهي سيفترياكسون، كما أن الخبرة السريرية لاستخدامها في علاج السيلان غير المعقد أقل.

تشمل أنظمة الكينولون أحادية الجرعة: إينوكساسين ٤٠٠ ملغ فمويًا، ولوميفلوكساسين ٤٠٠ ملغ فمويًا، ونورفلوكساسين ٨٠٠ ملغ فمويًا. وقد ثبتت سلامتها وفعاليتها في علاج السيلان غير المعقد، ولكنها لا تُقدم أي ميزة تُضاهي سيبروفلوكساسين ٥٠٠ ملغ أو أوفلوكساسين ٤٠٠ ملغ.

هناك العديد من العوامل المضادة للميكروبات الأخرى التي لها نشاط ضد N. gonorrhoeae، ولكن الأمر يتجاوز نطاق هذا الدليل لإدراج جميع أنظمة العلاج الفعالة.

يُعدّ الأزيثروميسين، بجرعة ٢ غرام فمويًا، فعالًا ضد عدوى السيلان البسيطة، ولكنه باهظ الثمن ويُسبب اضطرابًا معويًا شديدًا، لذا لا يُنصح به لعلاج السيلان. وبجرعة غرام واحد فمويًا، لا يُظهر الأزيثروميسين فعالية كبيرة، حيث يُعالج ٩٣٪ فقط من الحالات في الدراسات المنشورة.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

مراقبة المتابعة

لا يحتاج الأشخاص المصابون بالسيلان غير المعقد، والذين عولجوا بأي من الأنظمة العلاجية الموصى بها في هذه الإرشادات، إلى متابعة شفائهم. إذا استمرت الأعراض بعد إكمال العلاج، فيجب إجراء مزرعة بكتيريا النيسرية البنية لتحديد مقاومة جميع سلالات المكورات البنية المعزولة للمضادات الميكروبية. عادةً ما تنتج العدوى المكتشفة بعد العلاج بأحد الأنظمة العلاجية الموصى بها عن إعادة العدوى وليس عن فشل العلاج، مما يشير إلى ضرورة تحسين إبلاغ الشريك وتثقيف المريض. قد يكون التهاب الإحليل المزمن، أو التهاب عنق الرحم، أو التهاب المستقيم ناتجًا أيضًا عن المتدثرة الحثرية أو كائنات حية أخرى.

[ 21 ]، [ 22 ]

إدارة الشركاء الجنسيين

يجب توجيه المرضى لإبلاغ شركائهم الجنسيين وإشراكهم في الفحص والعلاج. يجب فحص جميع الشركاء الجنسيين لمرضى السيلان وعلاجهم من السيلان والكلاميديا إذا كان آخر اتصال جنسي قد حدث خلال 60 يومًا من ظهور الأعراض أو التشخيص. إذا حدث آخر اتصال جنسي للمريض قبل أكثر من 60 يومًا من ظهور الأعراض أو التشخيص، فيجب علاج آخر شريك جنسي له. يجب توجيه المرضى للامتناع عن الاتصال الجنسي حتى اكتمال العلاج واختفاء الأعراض عن المريض وشريكه/شريكيهما.

ملاحظات خاصة

الحساسية أو عدم التحمل أو الآثار الجانبية

ينبغي علاج المرضى الذين يعانون من عدم تحمل السيفالوسبورينات والكينولونات بالسبيكتينوميسين. ولكن، بما أن السبيكتينوميسين أثبت فعاليته في علاج التهاب البلعوم في 52% فقط من الحالات، ينبغي على المرضى الذين يُشتبه بإصابتهم بالتهاب بلعومي أو يُشتبه بإصابتهم به إجراء مزرعة بلعومية بعد 3-5 أيام من العلاج للتأكد من القضاء على العامل الممرض.

[ 23 ]، [ 24 ]

الحمل

يُمنع استخدام الكينولونات أو التتراسيكلينات للحوامل. يجب علاج الحوامل المصابات بالنيكسيرية البنية بالسيفالوسبورينات وفقًا للأنظمة العلاجية الموصى بها أو البديلة. أما بالنسبة للنساء اللاتي لا يتحملن السيفالوسبورينات، فيُنصح بجرعة واحدة من سبيكتينوميسين عضليًا مقدارها 2 غرام.

يعد الإريثروميسين أو الأموكسيسيلين من الأدوية المفضلة في حالة الاشتباه في الإصابة بالكلاميديا أو تشخيصها أثناء الحمل (انظر عدوى الكلاميديا).

عدوى فيروس نقص المناعة البشرية

يجب أن يتلقى الأشخاص المصابون بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية والعدوى بالمكورات البنية نفس العلاج الذي يتلقاه المرضى غير المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.