عسر شحميات الدم

خلل شحميات الدم هو ارتفاع في مستوى الكوليسترول في البلازما و/أو انخفاض في مستويات الدهون الثلاثية أو البروتين الدهني عالي الكثافة، مما يُسهم في الإصابة بتصلب الشرايين. يمكن أن يكون خلل شحميات الدم أوليًا (مُحددًا وراثيًا) أو ثانويًا. يُشخص بقياس مستويات الكوليسترول الكلي، والدهون الثلاثية، والبروتينات الدهنية في بلازما الدم. يُعالج خلل شحميات الدم باتباع نظام غذائي مُحدد، وممارسة الرياضة، وتناول أدوية مُخفضة للدهون.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الأسباب عسر شحميات الدم

لاضطراب شحميات الدم أسباب رئيسية، منها طفرات جينية مفردة أو متعددة، مما يؤدي إلى فرط إنتاج أو خلل في إطلاق الدهون الثلاثية وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL)، أو نقص إنتاج أو إطلاق مفرط لكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL). يُشتبه في الإصابة باضطرابات شحميات الدم الأولية لدى المرضى الذين يعانون من سمات سريرية لاضطراب شحميات الدم، أو ظهور مبكر لتصلب الشرايين الجهازي وأمراض القلب التاجية (قبل سن الستين)، أو تاريخ عائلي للإصابة بأمراض القلب التاجية، أو مستوى كوليسترول مصل ثابت يزيد عن 240 ملغ/ديسيلتر (أكثر من 6.2 مليمول/لتر). تُعد الاضطرابات الأولية السبب الأكثر شيوعًا في مرحلة الطفولة، وفي نسبة ضئيلة لدى البالغين. لا تزال العديد من الأسماء تعكس التسمية القديمة، التي كانت تُقسّم البروتينات الدهنية إلى سلسلتين أ و ب عن طريق الفصل الكهربائي في هلام.

غالبًا ما يتطور اضطراب شحميات الدم لدى البالغين لأسباب ثانوية. ومن أهم عوامل تطوره في الدول المتقدمة نمط الحياة الخامل، والإفراط في تناول الطعام، وخاصةً الإفراط في تناول الأطعمة الدهنية التي تحتوي على الدهون المشبعة والكوليسترول والأحماض الدهنية المتحولة (TFA). هذه الأحماض الدهنية هي أحماض دهنية متعددة غير مشبعة أُضيفت إليها ذرات الهيدروجين؛ وهي الأكثر استخدامًا في تصنيع الأغذية، وتُعتبر دهونًا مشبعة مُسببة لتصلب الشرايين. تشمل الأسباب الثانوية الشائعة الأخرى داء السكري، وإدمان الكحول، والفشل الكلوي المزمن أو فقدان وظائف الكلى تمامًا، وقصور الغدة الدرقية، وتليف الكبد الصفراوي الأولي، وأمراض الكبد الصفراوية الأخرى، والأمراض الناجمة عن الأدوية (مثل الثيازيدات، وحاصرات مستقبلات بيتا، والريتينويدات، والأدوية المضادة للفيروسات القهقرية عالية الفعالية، والإستروجين والبروجسترون، والجلوكوكورتيكويدات).

غالبًا ما يتطور خلل شحميات الدم في سياق داء السكري ، حيث يميل مرضى السكري إلى تصلب الشرايين بالتزامن مع ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية وارتفاع مستويات LDL مع انخفاض مستويات كسور HDL في وقت واحد (خلل شحميات الدم السكري، وفرط شحوم الدم الثلاثية، وفرط بروتين فوسفات الدم B). يكون مرضى السكري من النوع 2 معرضين بشكل خاص لخطر كبير للإصابة بحالة مثل خلل شحميات الدم. قد تشمل التركيبات السريرية السمنة المفرطة و/أو ضعف السيطرة على مرض السكري، مما قد يؤدي إلى زيادة دوران الأحماض الدهنية الحرة في الدم، مما يؤدي إلى زيادة إنتاج VLDL في الكبد. ثم تنقل الدهون الثلاثية الغنية بـ VLDL هذه الدهون الثلاثية والكوليسترول إلى LDL وHDL، مما يساعد على تكوين LDL صغير منخفض الكثافة غني بـ TG، وإزالة HDL غني بـ TG. غالبًا ما يتفاقم اضطراب شحوم الدم السكري نتيجةً لزيادة كبيرة في السعرات الحرارية اليومية وقلة النشاط البدني، وهما سمتان أساسيتان لنمط حياة مرضى السكري من النوع الثاني. قد تكون النساء المصابات بداء السكري من النوع الثاني أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

طريقة تطور المرض

لا يوجد فصل طبيعي بين مستويات الدهون الطبيعية وغير الطبيعية، لأن قياس الدهون عملية طويلة الأمد. هناك علاقة خطية بين مستويات الدهون في الدم وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، لذا يسعى العديد من الأشخاص الذين لديهم مستويات كوليسترول "طبيعية" إلى خفضها أكثر. وبالتالي، لا يوجد نطاق رقمي محدد للمستويات يشير إلى حالة تُسمى اضطراب شحميات الدم؛ ويُطلق هذا المصطلح على مستويات الدهون في الدم التي يمكن تصحيحها علاجيًا.

إن الأدلة على فائدة هذا التعديل قوية بالنسبة لمستويات LDL المرتفعة بشكل طفيف وأضعف بالنسبة لمهمة خفض مستويات الدهون الثلاثية المرتفعة وزيادة مستويات HDL المنخفضة، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن مستويات الدهون الثلاثية المرتفعة ومستويات HDL المنخفضة هي عوامل خطر أقوى لأمراض القلب والأوعية الدموية لدى النساء مقارنة بالرجال.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الأعراض عسر شحميات الدم

لا يُظهر خلل شحميات الدم أعراضًا خاصة به، ولكنه قد يؤدي إلى ظهور أعراض سريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك أمراض القلب التاجية وتصلب الشرايين المُدمِّر لأوعية الأطراف السفلية. وقد يُؤدي ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية [>1000 ملغ/ديسيلتر (>11.3 مليمول/لتر)] إلى الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد.

قد تؤدي مستويات LDL المرتفعة إلى داء زانثومات الجفن، وتعتيم القرنية، وظهور أورام زانثومات وتري في أوتار أخيل، والمرفق، والرضفة، وحول مفاصل السلاميات السنعية. قد يُظهر المرضى متماثلو اللواقح المصابون بفرط كوليسترول الدم العائلي أعراضًا سريرية إضافية على شكل أورام زانثومات أخمصية أو جلدية. قد يُظهر المرضى الذين يعانون من ارتفاع ملحوظ في مستويات الدهون الثلاثية آفات زانثومات على الجذع، والظهر، والمرفقين، والأرداف، والركبتين، والساعدين، والقدمين. قد يُظهر المرضى المصابون بخلل بيتا بروتين الدم الدهني، وهو نادر نسبيًا، أورامًا زانثومات راحِية وأخمصية.

قد يؤدي ارتفاع مستوى شحوم الدم الثلاثية الشديد [>2000 ملغ/ديسيلتر (>22.6 مليمول/لتر)] إلى ظهور رواسب بيضاء كريمية اللون في شرايين وأوردة شبكية العين (شحم الشبكية). كما تتجلى الزيادة المفاجئة في مستوى شحوم الدم سريريًا بظهور شوائب بيضاء "حليبية" في بلازما الدم.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

إستمارات

يُصنف اضطراب شحميات الدم تقليديًا وفقًا لنمط زيادة حجم الدهون والبروتينات الدهنية (تصنيف فريدريكسون). يُقسم اضطراب شحميات الدم إلى أولي وثانوي، ويُقسّم إلى أنواع فرعية بناءً على زيادة الكوليسترول فقط (فرط كوليسترول الدم النقي أو المنعزل)، أو بناءً على زيادة كل من الكوليسترول والدهون الثلاثية (فرط شحميات الدم المختلط أو المركب). لا يتناول نظام التصنيف المذكور أعلاه اضطرابات محددة في البروتينات الدهنية (مثل انخفاض البروتين الدهني عالي الكثافة أو زيادة البروتين الدهني منخفض الكثافة)، والتي قد تؤدي إلى مرض تصنيفي على الرغم من مستويات الكوليسترول والدهون الثلاثية الطبيعية في البلازما.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

التشخيص عسر شحميات الدم

يُشخَّص اضطراب شحميات الدم بقياس مستوى الدهون في المصل، مع أن ذلك قد لا يكون ضروريًا نظرًا لوجود صورة سريرية مميزة لدى المرضى. تشمل القياسات الروتينية (ملف الدهون) الكوليسترول الكلي (TC)، والدهون الثلاثية، والبروتين الدهني مرتفع الكثافة (HDL)، والبروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL).

يُجرى قياس مباشر للكوليسترول الكلي، والدهون الثلاثية، والبروتين الدهني عالي الكثافة (HDL) في بلازما الدم؛ وتعكس القيم الكمية لمستويات الكوليسترول الكلي والدهون الثلاثية محتوى الكوليسترول والدهون الثلاثية في جميع البروتينات الدهنية المنتشرة في الدم، بما في ذلك الكيلومكرونات، والبروتين الدهني منخفض الكثافة جدًا (VLDL)، والبروتين الدهني منخفض الكثافة (LDLP)، والبروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL)، والبروتين الدهني عالي الكثافة (HDL). يبلغ مستوى تذبذب قيم الكوليسترول الكلي حوالي 10%، بينما يصل مستوى الكوليسترول الكلي إلى 25% مع القياس اليومي حتى في حالة عدم وجود شكل تصنيفي للمرض. يمكن قياس الكوليسترول الكلي والدهون الثلاثية دون صيام، ولكن في معظم المرضى، يجب إجراء الدراسة على معدة فارغة تمامًا للحصول على أدق النتائج.

يجب إجراء جميع القياسات على مرضى أصحاء (باستثناء حالات الالتهاب الحاد)، إذ ترتفع مستويات الدهون الثلاثية وتنخفض مستويات الكوليسترول في حالات الالتهاب الحاد. يبقى طيف الدهون ثابتًا خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى بعد حدوث احتشاء عضلة القلب الحاد، ثم تحدث تغيرات.

أكثر أنواع قياس LDL شيوعًا هو كمية الكوليسترول غير الموجودة في HDL وVLDL؛ ويُحسب VLDL من محتوى الدهون الثلاثية (TG/5)، أي LDL = TC [HDL + (TG/5)] (صيغة فريدلاند). ويُحسب كوليسترول VLDL من مستوى الدهون الثلاثية (TG/5) لأن تركيز الكوليسترول في جزيئات VLDL عادةً ما يكون 1/5 من إجمالي محتوى الدهون في تلك الجزيئات. لا يُعتمد هذا الحساب إلا عندما تكون الدهون الثلاثية أقل من 400 ملغ/ديسيلتر ويكون المريض صائمًا، لأن تناول الطعام يزيد من مستويات الدهون الثلاثية في الدم. يمكن حساب LDL عن طريق قياس الكوليسترول الموجود في LDL والبروتينات الدهنية (مع حذف HDL والكيلومكرونات).

يمكن أيضًا قياس LDL-C مباشرةً في الدم باستخدام تقنية الطرد المركزي الفائق للبلازما، التي تفصل أجزاء الكيلومكرونات وVLDL عن HDL وLDL، وباستخدام المقايسة المناعية الإنزيمية. قد يكون القياس المباشر في البلازما مفيدًا لدى بعض المرضى الذين يعانون من ارتفاع في مستوى الدهون الثلاثية لتحديد ما إذا كان LDL-C مرتفعًا أيضًا، ولكن هذا الاختبار المباشر ليس روتينيًا في الممارسة السريرية. دور البروتين الدهني عالي الكثافة (apo B) قيد الدراسة لأن مستوياته تعكس إجمالي الكوليسترول غير HDL (أي الكوليسترول الموجود في VLDL، وبقايا VLDL، وIDL، وLDL)، وقد يكون مؤشرًا أفضل لخطر الإصابة بأمراض القلب التاجية من LDL وحده.

يجب تحديد مستوى الدهون في الدم أثناء الصيام لدى جميع البالغين فوق سن العشرين، وتكراره كل خمس سنوات بعد ذلك. ويُستكمل قياس الدهون بتحديد وجود عوامل خطر أخرى لأمراض القلب والأوعية الدموية، مثل داء السكري، والتدخين، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتاريخ العائلي لأمراض القلب التاجية لدى أقارب الدرجة الأولى من الرجال حتى سن الخامسة والخمسين، أو لدى أقارب الدرجة الأولى من النساء حتى سن الخامسة والستين.

لا يوجد عمر محدد لا يحتاج فيه المرضى إلى إجراء المزيد من الفحص، ولكن من الواضح أنه لا توجد حاجة للفحص بمجرد وصول المرضى إلى سن الثمانين، خاصة إذا أصيبوا بمرض الشريان التاجي.

يُنصح بإجراء الفحص للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا والذين لديهم عوامل خطر للإصابة بتصلب الشرايين، مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم والتدخين والسمنة، أو لديهم تاريخ عائلي لأمراض القلب التاجية لدى الأقارب المقربين أو الأجداد أو الأشقاء، أو تاريخ عائلي لمستويات كوليسترول أعلى من 240 ملغ/ديسيلتر (>6.2 مليمول/لتر)، أو اضطراب شحميات الدم. في حال عدم توفر معلومات عن التاريخ العائلي، كما هو الحال في حالات التبني، يُجرى الفحص وفقًا لتقدير الطبيب المعالج.

في المرضى المصابين بأنواع وراثية من داء الشريان التاجي ومستويات دهون طبيعية (أو قريبة من الطبيعية)، أو المرضى الذين لديهم تاريخ عائلي قوي لأمراض القلب والأوعية الدموية، أو المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات LDL المقاوم للعلاج الدوائي، يجب قياس مستويات البروتين الدهني [Lp(a)]. يمكن أيضًا قياس مستويات Lp(a) مباشرةً في البلازما لدى المرضى الذين يعانون من مستويات LDL مرتفعة بشكل طفيف للمساعدة في توجيه العلاج الدوائي. كما يمكن قياس مستويات البروتين التفاعلي-سي والهوموسيستين لدى هؤلاء المرضى.

يجب تنفيذ طرق المختبر للتحقيق في الأسباب الثانوية التي تثير حالة مثل خلل شحميات الدم، بما في ذلك تحديد نسبة السكر في الدم الصائم، وأنزيمات الكبد، والكرياتينين، ومستويات TSH وبروتينات البول، في معظم المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بخلل شحميات الدم حديثًا وفي حالات الديناميكيات السلبية غير المبررة للمكونات الفردية للدهون.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

علاج او معاملة عسر شحميات الدم

يُعالَج اضطراب شحميات الدم عن طريق وصفه لجميع مرضى القلب التاجي (الوقاية الثانوية)، وفي بعض الحالات للمرضى غير المصابين به (الوقاية الأولية). تُعدّ المبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة علاج تصلب الشرايين لدى البالغين (ATP III)، في إطار البرنامج الوطني للتثقيف القلبي الوعائي (NCEP)، المنشور العلمي والعملي الأكثر موثوقية، والذي يُحدد بشكل مباشر مؤشرات وصف العلاج للمرضى البالغين. توصي المبادئ التوجيهية بخفض مستويات LDL المرتفعة وتطبيق الوقاية الثانوية التي تهدف إلى علاج ارتفاع مستويات TG، وانخفاض مستويات HDL، ومتلازمة التمثيل الغذائي. يستخدم دليل علاجي بديل (جدول شيفيلد) نسبة TC إلى HDL مع التحقق من عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية للوقاية من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، إلا أن هذا النهج لا يُحقق التأثير المطلوب للعلاج الوقائي.

لم تُطوَّر أساليب علاجية للأطفال. يُعدّ الالتزام الصارم بنظام غذائي محدد في مرحلة الطفولة مهمةً صعبة، ولا توجد بيانات علمية موثوقة تُشير إلى أن خفض مستويات الدهون في مرحلة الطفولة يُعدّ طريقةً فعّالة للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية لدى هؤلاء المرضى أنفسهم مستقبلًا. إضافةً إلى ذلك، فإن مسألة وصف علاج خافض لمستوى الدهون في الدم وفعاليته على مدى فترة طويلة (سنوات) أمرٌ مثير للجدل. ومع ذلك، تُوصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) بهذا العلاج لبعض الأطفال الذين يعانون من ارتفاع مستويات الكوليسترول الضار (LDL).

يعتمد نظام العلاج المُحدد على اضطراب الدهون المُحدد، مع أن اضطرابات الدهون المُختلطة شائعة. في بعض المرضى، قد تتطلب اضطرابات الدهون المُفردة نهجًا متعدد الوسائط، بينما في حالات أخرى، قد يكون علاج واحد فعالًا لعدة اضطرابات دهون. يجب أن يشمل العلاج دائمًا علاج ارتفاع ضغط الدم والسكري، والإقلاع عن التدخين، وبالنسبة للمرضى الذين يُعانون من خطر الإصابة بنوبة قلبية أو وفاة قلبية وعائية بنسبة 10% أو أكثر خلال عشر سنوات (وفقًا لجدول فرامنغهام، الجدولان 1596 و1597)، يُنصح بتناول جرعة منخفضة من الأسبرين بشكل إلزامي.

بشكل عام، أنظمة العلاج هي نفسها لكلا الجنسين.

ارتفاع مستويات LDL

توصي إرشادات ATP III بالعلاج لدى البالغين الذين يعانون من مستويات LDL-C مرتفعة وتاريخ من أمراض القلب التاجية.

الحالات السريرية التي تُصنّف المريض على أنه مُعرّض لخطر الإصابة بأمراض القلب في المستقبل تُشبه تلك التي تُصنّف المريض على أنه مُصاب بمرض الشريان التاجي (مكافئات مرض الشريان التاجي، مثل داء السكري، وتمدد الأوعية الدموية الأبهرية البطنية، ومرض الانسداد الوعائي المحيطي، ومرض الشريان السباتي المُصحوب بأعراض)؛ أو وجود عاملي خطر للإصابة بمرض الشريان التاجي. تُوصي إرشادات ATP III بأن يكون مستوى LDL-C لدى هؤلاء المرضى أقل من 100 ملغ/ديسيلتر، ولكن من الواضح أن الهدف عمليًا أكثر صرامة - وهو الحفاظ على مستوى LDL-C أقل من 70 ملغ/ديسيلتر - وهو الأمثل للمرضى المُعرّضين لخطر مرتفع جدًا (مثل المُصابين بمرض الشريان التاجي المُؤكّد وداء السكري وعوامل الخطر الأخرى التي يصعب السيطرة عليها، أو المُصابين بمتلازمة التمثيل الغذائي أو متلازمة الشريان التاجي الحادة). عند وصف العلاج الدوائي، يُفضّل أن تضمن جرعة الأدوية انخفاضًا في مستويات LDL بنسبة 30-40% على الأقل.

توصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) بالعلاج الغذائي للأطفال الذين تزيد مستويات الكوليسترول الضار لديهم عن 110 ملغ/ديسيلتر. ويُنصح بالعلاج الدوائي للأطفال بعمر 10 سنوات فأكثر ممن لم يستجيبوا للعلاج الغذائي، واستمرت مستويات الكوليسترول الضار لديهم عند 190 ملغ/ديسيلتر أو أكثر، والذين ليس لديهم تاريخ عائلي لأمراض القلب والأوعية الدموية الوراثية. كما يُنصح بالعلاج الدوائي للأطفال بعمر 10 سنوات فأكثر ممن تبلغ مستويات الكوليسترول الضار لديهم 160 ملغ/ديسيلتر أو أكثر، ولديهم تاريخ عائلي لأمراض القلب والأوعية الدموية، أو ممن لديهم عاملان أو أكثر من عوامل الخطر للإصابة بهذا المرض. تشمل عوامل الخطر في مرحلة الطفولة، بالإضافة إلى التاريخ العائلي ومرض السكري، التدخين، وارتفاع ضغط الدم، وانخفاض مستويات الكوليسترول الضار عالي الكثافة (<35 ملغ/ديسيلتر)، والسمنة، وقلة النشاط البدني.

تشمل الأساليب العلاجية تغييرات في نمط الحياة (بما في ذلك النظام الغذائي وممارسة الرياضة)، والأدوية، والمكملات الغذائية، والعلاج الطبيعي، وعلاجات أخرى، والعلاجات التجريبية. العديد من هذه الأساليب فعّالة أيضًا في علاج اضطرابات الدهون الأخرى. للنشاط البدني الكافي تأثير مباشر على خفض مستويات الكوليسترول الضار (LDL) لدى بعض المرضى، مما يُساعد أيضًا على التحكم المثالي في الوزن.

ينبغي في كل الأحوال اعتبار التغييرات في النظام الغذائي المعتاد وأنماط التغذية والنشاط البدني العناصر الأولية للعلاج، بغض النظر عن وقت إجرائه.

يشمل النظام الغذائي العلاجي تقليل الدهون المشبعة والكوليسترول في النظام الغذائي، وزيادة الدهون الأحادية غير المشبعة، والألياف الغذائية، وإجمالي الكربوهيدرات، والوصول إلى الوزن المثالي. غالبًا ما تكون استشارة أخصائي التغذية مفيدة جدًا لهذا الغرض، خاصةً لدى كبار السن المصابين بخلل شحميات الدم.

مدة تعديل نمط الحياة قبل بدء العلاج الخافض للدهون مثيرة للجدل. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من خطر متوسط إلى منخفض لأمراض القلب والأوعية الدموية، يُنصح بفترة تتراوح بين 3 و6 أشهر. عادةً، تكفي زيارتان إلى ثلاث زيارات للطبيب على مدار شهرين أو ثلاثة أشهر لتقييم الدافع وتحديد مدى التزام المريض بالنظام الغذائي المُحدد.

العلاج الدوائي هو الخطوة التالية المُستخدمة عندما لا يُجدي تعديل نمط الحياة وحده نفعًا. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين يُعانون من ارتفاع ملحوظ في مستوى الكوليسترول الضار (LDL) [>200 ملغ/ديسيلتر (>5.2 مليمول/لتر)] وارتفاع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ينبغي دمج العلاج الدوائي مع اتباع نظام غذائي صحي وممارسة الرياضة منذ بداية العلاج.

الستاتينات هي الأدوية المفضلة لتصحيح مستوى الكوليسترول السيئ (LDL)؛ وقد ثبت أنها تقلل من خطر الوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية. تثبط الستاتينات إنزيم هيدروكسي ميثيل غلوتاريل CoA ريدكتاز، وهو إنزيم رئيسي في تخليق الكوليسترول، وينظم مستقبلات LDL ويزيد من تصفية LDL. تخفض أدوية هذه المجموعة مستويات LDL بنسبة تصل إلى 60%، وتسبب زيادة طفيفة في HDL وانخفاضًا معتدلًا في مستويات TG. كما تساعد الستاتينات على تقليل الالتهاب داخل الشرايين و/أو الجهازي عن طريق تحفيز إنتاج أكسيد النيتريك البطاني؛ ويمكنها أيضًا تقليل ترسب LDL في الخلايا البلعمية البطانية ومحتوى الكوليسترول في الأغشية الخلوية أثناء تطور عمليات الالتهاب المزمن الجهازي. يتجلى هذا التأثير المضاد للالتهابات في تصلب الشرايين حتى في غياب زيادة الدهون. الآثار الجانبية غير محددة، ولكنها تتجلى في زيادة إنزيمات الكبد وتطور التهاب العضلات أو انحلال الربيدات.

وُصفت حالات تسمم العضلات حتى دون زيادة في الإنزيمات. يُعدّ ظهور الآثار الجانبية أكثر شيوعًا لدى كبار السن والأشخاص المسنين المصابين بأمراض أعضاء متعددة مشتركة والذين يتلقون علاجًا متعدد الأدوية. لدى بعض المرضى، يُؤدي استبدال دواء ستاتين بآخر أثناء العلاج أو تقليل جرعة الستاتين الموصوف إلى التخلص من جميع المشاكل المرتبطة بالآثار الجانبية للدواء. يكون تسمم العضلات أكثر وضوحًا عند استخدام بعض الستاتينات مع أدوية تُثبّط السيتوكروم P3A4 (على سبيل المثال، مع المضادات الحيوية من مجموعة الماكروليد، ومضادات الفطريات الآزولية، والسيكلوسبورينات)، ومع الفايبرات، وخاصةً جيمفيبروزيل. تتشابه خصائص الستاتينات مع جميع أدوية هذه المجموعة، وتختلف اختلافًا طفيفًا في كل دواء، لذا يعتمد اختيارها على حالة المريض، ومستوى الكوليسترول الضار (LDL)، وخبرة الطاقم الطبي.

تمنع مُثبِّطات الأحماض الصفراوية (BAS) إعادة امتصاص الأحماض الصفراوية في الأمعاء الدقيقة، ولها تأثير تنظيمي قوي على مستقبلات البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) في الكبد، مما يعزز التقاط الكوليسترول المتداول لتخليق الصفراء. تساعد أدوية هذه المجموعة على تقليل وفيات القلب والأوعية الدموية. ولتنشيط خفض مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة، تُستخدم مُثبِّطات الأحماض الصفراوية عادةً مع الستاتينات أو مستحضرات حمض النيكوتينيك، وهي الأدوية المُفضَّلة عند وصفها للأطفال والنساء اللواتي يُخطِّطن للحمل. تُعَدُّ هذه الأدوية مجموعةً فعَّالة إلى حدٍّ ما من الأدوية الخافضة للدهون، إلا أن استخدامها محدودٌ بسبب آثارها الجانبية المُتمثلة في انتفاخ البطن والغثيان والتقلصات والإمساك. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن أن تُؤدِّي أيضًا إلى زيادة مستوى الدهون الثلاثية (TG)، لذا يُمنع استخدامها لدى المرضى الذين يُعانون من فرط شحوم الدم الثلاثية. إن الكولسترامين والكوليستيبول، ولكن ليس الكوليسيفيلام، غير متوافقين (يمنعان الامتصاص) مع الإعطاء المتزامن لأدوية أخرى - جميع الثيازيدات المعروفة، وحاصرات بيتا، والوارفارين، والديجوكسين، والثيروكسين - ويمكن تخفيف تأثيرها عن طريق وصف FZK قبل 4 ساعات أو بعد ساعة واحدة من إعطائها.

يثبط إيزيتيميب امتصاص الكوليسترول والفيتوستيرول في الأمعاء. عادةً ما يخفض مستويات الكوليسترول الضار بنسبة 15-20% فقط، ويسبب زيادة طفيفة في الكوليسترول الجيد وانخفاضًا معتدلًا في الكوليسترول الثلاثي. يمكن استخدام إيزيتيميب كعلاج وحيد للمرضى الذين لا يتحملون أدوية مجموعة الستاتينات، أو يمكن وصفه مع الستاتينات للمرضى الذين يتناولون جرعات قصوى من أدوية هذه المجموعة ويعانون من ارتفاع مستمر في الكوليسترول الضار. الآثار الجانبية نادرة.

يتضمن استكمال العلاج بنظام غذائي منخفض الدهون استخدام الألياف الغذائية والسمن النباتي الرخيص المحتوي على الدهون النباتية (سيتوستيرول وكامبيستيرول) أو الستانولات. في الحالة الأخيرة، يمكن تحقيق أقصى انخفاض بنسبة 10% في LDL دون أي تأثير على مستويات HDL وTG من خلال استبدال الكوليسترول في ظهارة زغابية الأمعاء الدقيقة. لا يُنصح بإضافة الثوم والجوز إلى النظام الغذائي كمكونات غذائية تُخفض مستويات LDL نظرًا لضعف فعالية هذه المكملات الغذائية.

تتضمن العلاجات المركبة علاجات إضافية للمرضى الذين يعانون من فرط شحميات الدم الشديد (LDL < 300 ملغ/ديسيلتر) المقاوم للعلاج التقليدي، كما هو الحال في فرط كوليسترول الدم العائلي. تشمل العلاجات فصل LDL (حيث تتم إزالة LDL بالكامل عن طريق استبداله ببلازما من خارج الجسم)، وتجاوز اللفائفي (الذي يمنع إعادة امتصاص الأحماض الصفراوية)، والتحويلة الوريدية الجوفية (التي تقلل من تخليق LDL، على الرغم من أن آليتها غير معروفة). يُعد فصل LDL الإجراء الأمثل في معظم الحالات التي يفشل فيها اضطراب شحميات الدم في تحقيق تأثيرات كافية لخفض LDL مع العلاج الأمثل. كما يُستخدم فصل LDL عادةً لدى المرضى المصابين بفرط كوليسترول الدم العائلي متماثل الزيجوت الذين لم يستجيبوا للعلاج الدوائي بشكل كافٍ أو لم يستجيبوا له إطلاقًا.

من بين الطرق الجديدة التي تُطوَّر حاليًا لخفض مستويات الكوليسترول السيئ (LDL)، من الممكن استخدام مُنشِّطات مستقبلات التكاثر المُنشَّط (PPAR) ذات خصائص شبيهة بالثيازوليدينديون والفايبرات، ومنشطات مستقبلات الكوليسترول السيئ، ومنشطات LPL، ومُعاد تركيب البروتين الدهني من النوع E في المستقبل القريب. يُعدُّ التطعيم بمستحضرات الكوليسترول (لتحفيز إنتاج أجسام مضادة للكوليسترول السيئ وتسريع عملية إزالة الكوليسترول السيئ من المصل) والهندسة الوراثية (زرع الجينات) من المجالات البحثية النظرية التي لا تزال قيد الدراسة، ولكن من الممكن تطبيقها سريريًا خلال بضع سنوات.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية

ليس من الواضح ما إذا كان ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية يؤثر بشكل مستقل على تطور أمراض القلب والأوعية الدموية، إذ يرتبط ارتفاعها بالعديد من الاضطرابات الأيضية التي تساهم في الإصابة بأمراض القلب التاجية (مثل داء السكري ومتلازمة التمثيل الغذائي). يُجمع الجميع على أن خفض مستويات الدهون الثلاثية المرتفعة مفيد سريريًا. لا توجد أهداف علاجية محددة لتصحيح فرط ثلاثي الجليسريد في الدم، ولكن يُعتبر مستوى الدهون الثلاثية أقل من 150 ملغ/ديسيلتر (1.7 مليمول/لتر) مرغوبًا بشكل عام. لا توجد إرشادات محددة لعلاج ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية لدى الأطفال.

يشمل العلاج الأولي تغييرات في نمط الحياة (ممارسة الرياضة باعتدال، وفقدان الوزن، وتجنب تناول السكر المكرر والكحول). قد تكون إضافة الأسماك الغنية بالأحماض الدهنية الثلاثية إلى النظام الغذائي من مرتين إلى أربع مرات أسبوعيًا فعالة سريريًا، إلا أن كمية الأحماض الدهنية الثلاثية في الأسماك غالبًا ما تكون أقل من المستوى المطلوب، لذا قد تكون المكملات الغذائية ضرورية. يجب مراقبة مستويات السكر في الدم عن كثب لدى مرضى السكري واضطراب شحميات الدم. إذا لم تُجدِ هذه الإجراءات نفعًا، فينبغي النظر في استخدام أدوية خافضة للدهون. يجب علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع شديد في مستويات الدهون الثلاثية بالأدوية منذ التشخيص لتقليل خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد في أسرع وقت ممكن.

تُخفِّض الفايبرات مستويات الدهون الثلاثية بنسبة 50% تقريبًا. كما أنها تُحفِّز إنتاج البروتين الدهني منخفض الكثافة البطاني، مما يؤدي إلى زيادة أكسدة الأحماض الدهنية في الكبد والعضلات وانخفاض تخليق البروتين الدهني منخفض الكثافة داخل الكبد. كما تزيد أدوية هذه المجموعة من مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة (L-PVP) بنسبة 20% تقريبًا. قد تُسبِّب الفايبرات آثارًا جانبية على الجهاز الهضمي، بما في ذلك أعراض عسر الهضم وآلام البطن. وفي بعض الحالات، قد تُسبِّب حصوات المرارة. تُساهم الفايبرات في حدوث تسمم عضلي عند وصفها مع الستاتينات، وتُعزِّز آثار الوارفارين.

وقد يكون لاستخدام مستحضرات حمض النيكوتين أيضًا تأثير سريري إيجابي.

يمكن استخدام الستاتينات للمرضى الذين يعانون من مستويات دهون ثلاثية أقل من 500 ملغ/ديسيلتر، إذا كانت هناك زيادة في مستوى LDL؛ فهي قادرة على خفض كلٍّ من LDL وTG، مع الحفاظ على خفض VLDL. الفايبرات هي الأدوية المفضلة فقط إذا كان المريض يعاني من ارتفاع مستوى الدهون الثلاثية واضطراب شحميات الدم.

قد يكون لأحماض أوميغا 3 الدهنية بجرعات عالية [1-6 غ/يوم من حمض إيكوسابنتاينويك (EPA) وحمض دوكوساهيكسانويك (DHA)] تأثير مفيد في خفض مستويات الدهون الثلاثية. توجد أحماض إيكوسابنتاينويك وDHA الدهنية كمكونات فعالة في زيت السمك أو كبسولات نشا 3-هيدروكسي إيثيل. تشمل الآثار الجانبية التجشؤ والإسهال، ويمكن تقليلها بتقسيم الجرعة اليومية من كبسولات زيت السمك إلى مرتين أو ثلاث مرات يوميًا مع الوجبات. قد تكون مكملات نشا 3-هيدروكسي إيثيل مفيدة أيضًا في علاج حالات طبية أخرى.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

انخفاض مستوى البروتين الدهني عالي الكثافة

قد تُقلل العلاجات التي تهدف إلى رفع مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL) من خطر الوفاة، إلا أن الدراسات حول هذا الموضوع محدودة. تُعرّف إرشادات ATP III انخفاض مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة بأنها أقل من 40 ملغ/ديسيلتر (أقل من 1.04 مليمول/لتر)؛ ولا تُحدد هذه الإرشادات أهدافًا علاجية لمستويات البروتين الدهني عالي الكثافة، وتوصي بإجراء التدخلات الطبية التي تهدف إلى رفع مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة فقط بعد تحقيق أهداف البروتين الدهني منخفض الكثافة. غالبًا ما يُعيد علاج ارتفاع مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة والدهون الثلاثية مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة إلى وضعها الطبيعي، بحيث يُمكن أحيانًا تحقيق الأهداف الثلاثة جميعها في وقت واحد. لا توجد توصيات رسمية لعلاج انخفاض مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة لدى الأطفال.

تشمل خيارات العلاج زيادة التمارين الرياضية وإضافة الدهون الأحادية غير المشبعة إلى النظام الغذائي. يزيد الكحول من مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة، ولكن لا يُنصح باستخدامه كعلاج نظرًا لآثاره الجانبية العديدة. يُنصح بالعلاج الدوائي عندما لا تكفي تغييرات نمط الحياة وحدها لتحقيق الأهداف.

حمض النيكوتينيك (النياسين) هو الدواء الأكثر فعالية لزيادة مستوى البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL). آلية عمله غير معروفة، ولكنه يزيد من مستوى البروتين الدهني عالي الكثافة ويمنع إزالته، وقد يعزز من حركة الكوليسترول من الخلايا البلعمية. كما يخفض النياسين مستوى الدهون الثلاثية، ويخفض مستوى البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) بجرعات تتراوح بين 1500 و2000 ملغ/يوم. يسبب النياسين احمرارًا (واحمرارًا جلديًا مصاحبًا)، وحكة، وغثيانًا؛ وقد يمنع العلاج المسبق بجرعات منخفضة من الأسبرين هذه الآثار الجانبية، وغالبًا ما يؤدي التأثير البطيء للجرعات الصغيرة المقسمة إلى انخفاض كبير في الآثار الجانبية. قد يسبب النياسين ارتفاعًا في إنزيمات الكبد، ونادرًا ما يسبب فشلًا كبديًا، ومقاومة الأنسولين، وفرط حمض يوريك الدم، والنقرس. وقد يزيد أيضًا من مستويات الهوموسيستين. في المرضى الذين يعانون من مستويات LDL متوسطة ومستويات HDL أقل من المتوسط، قد يكون العلاج بالنياسين مع الستاتينات فعالًا جدًا في الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية.

تزيد الفايبرات من مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL). تُعدّ حقن البروتين الدهني عالي الكثافة المُعاد تركيبه (مثل أبوليبوبروتين A1 ميلانو، وهو نوع خاص من البروتين الدهني عالي الكثافة، حيث يُستبدل فيه الحمض الأميني السيستين بالأرجينين في الموضع 173، مما يسمح بتكوين ثنائي الترابط) علاجًا واعدًا لتصلب الشرايين، إلا أنها تحتاج إلى مزيد من التطوير. يُزيد دواء تورسيترابيب، وهو مثبط CETP، مستويات البروتين الدهني عالي الكثافة بشكل ملحوظ، ويُخفّض مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة، إلا أن فعاليته في تصلب الشرايين لم تُثبت بعد، ويتطلب هذا الدواء أيضًا مزيدًا من الدراسة.

ارتفاع مستويات البروتين الدهني (أ)

يبلغ الحد الأعلى للمستوى الطبيعي للبروتين الدهني (أ) حوالي 30 ملغ/ديسيلتر (0.8 مليمول/لتر)، إلا أن القيم الفردية لدى السكان الأفارقة والأمريكيين أعلى من ذلك. لا يوجد حاليًا سوى عدد قليل من الأدوية التي يمكنها علاج ارتفاع مستويات البروتين الدهني (أ) أو التي أثبتت فعاليتها السريرية في ذلك. يُعد النياسين الدواء الوحيد الذي يخفض مستويات البروتين الدهني (أ) بشكل مباشر؛ فعند تناوله بجرعات عالية، يمكنه خفض مستويات البروتين الدهني (أ) بنسبة 20% تقريبًا. وتتمثل استراتيجية العلاج المعتادة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع مستويات البروتين الدهني (أ) في خفض مستويات LDL بشكل مكثف.

[ 38 ]، [ 39 ]

كيف يتم علاج خلل شحميات الدم الثانوي؟

يُعالَج اضطراب شحوم الدم السكري بتغيير نمط الحياة، مع استخدام الستاتينات لخفض مستوى الكوليسترول الضار (LDL) و/أو الفايبرات لخفض مستوى الكوليسترول الكلي. يخفض الميتفورمين مستوى الكوليسترول الكلي، وقد يكون هذا هو السبب في كونه الخيار الأمثل لخفض سكر الدم عند علاج مرضى السكري. بعض الثيازوليدينديونات (TZDs) تزيد من مستوى الكوليسترول الجيد (HDL) والكوليسترول الضار (LDL) (وربما بدرجة أقل من تلك المُسببة لتصلب الشرايين). كما تخفض بعض الثيازوليدينديونات مستوى الكوليسترول الكلي. لا ينبغي أن تكون هذه الأدوية هي الأدوية الرئيسية الخافضة لمستوى الدهون في علاج اضطرابات الدهون لدى مرضى السكري، ولكنها قد تكون مفيدة كعلاج مساعد. قد يستجيب المرضى الذين يعانون من مستويات عالية جدًا من الكوليسترول الكلي ومستوى منخفض من التحكم في مرض السكري للأنسولين بشكل أفضل من الأدوية الخافضة لسكر الدم عن طريق الفم.

يشمل علاج اضطراب شحميات الدم لدى مرضى قصور الغدة الدرقية، وأمراض الكلى، و/أو انسداد الكبد، في البداية علاج الأسباب الكامنة، ثم اضطرابات استقلاب الدهون. تُعاد مستويات الدهون المتغيرة لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض طفيف في وظائف الغدة الدرقية (مستوى هرمون TSH عند الحد الأعلى للطبيعي) إلى وضعها الطبيعي باستخدام العلاج بالهرمونات البديلة. ينبغي اعتبار تقليل الجرعة أو التوقف التام عن تناول الدواء المسبب لاضطراب استقلاب الدهون مبررًا.

مراقبة اضطراب شحميات الدم

يجب فحص مستويات الدهون بشكل دوري بعد بدء العلاج. لا توجد بيانات تدعم فترات مراقبة محددة، ولكن من الشائع قياس مستويات الدهون بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من بدء العلاج أو تغييره، ثم مرة أو مرتين سنويًا بعد استقرار مستويات الدهون.

على الرغم من ندرة حدوث سمية الكبد وتراكم سموم العضلات مع الستاتينات (0.5% إلى 2% من جميع الحالات)، إلا أن قياسات إنزيمات الكبد والعضلات الأساسية في بداية العلاج تُعدّ توصيات شائعة لحالات مثل اضطراب شحميات الدم. يستخدم العديد من الخبراء قياسًا إضافيًا واحدًا على الأقل لإنزيمات الكبد بعد 4 إلى 12 أسبوعًا من بدء العلاج، ثم سنويًا أثناء العلاج. يمكن الاستمرار في علاج الستاتينات حتى تصبح إنزيمات الكبد أعلى بثلاثة أضعاف من الحد الأعلى الطبيعي. لا حاجة لمراقبة مستويات إنزيمات العضلات بشكل روتيني إلا إذا أصيب المرضى بألم عضلي أو أعراض أخرى لتلف العضلات.

توقعات

يختلف تشخيص خلل شحميات الدم، اعتمادًا على ديناميكيات طيف الدهون ووجود عوامل خطر أخرى لأمراض القلب والأوعية الدموية.

[ 40 ]