داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم): الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) هو عدوى تنتقل عن طريق النواقل وتتميز بالحمى والطفح الجلدي وتضخم الغدد الليمفاوية والوذمة الموضعية وتلف الجهاز العصبي المركزي مما يؤدي إلى الخمول والهزال والموت.

داء المثقبيات هو مجموعة من الأمراض الاستوائية المُعدية التي تُسببها كائنات أولية من جنس المثقبيات. تمر المثقبيات بدورة نمو معقدة مع تغير المضيف، حيث تكون في مراحل مختلفة شكليًا. تتكاثر المثقبيات بالانقسام الطولي وتتغذى على المواد المذابة.

ينتشر داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) في منطقة السافانا. يقتصر نطاق انتشاره على ذبابة تسي تسي الحاملة للمرض. يتوطن مرض النوم في 36 دولة في أفريقيا الاستوائية، حيث يُسجل ما يصل إلى 40 ألف حالة جديدة سنويًا. ومن المرجح أن يكون العدد الحقيقي للحالات أعلى بكثير، وقد يصل إلى 300 ألف حالة. ويعيش حوالي 50 مليون شخص في ظروف معرضة لخطر الإصابة.

هناك نوعان معروفان من داء المثقبيات الأفريقي: الغامبي (أو غرب أفريقيا)، والروديسي (أو شرق أفريقيا). النوع الأول يسببه المثقبية الغامبية، بينما يسببه المثقبية الروديسية.

ينتمي كلا العاملَين المسببَين لداء المثقبيات الأفريقي إلى فصيلة اللعابيات، أي أنهما ينتقلان عبر اللعاب. الشكل الغامبي من داء المثقبيات الأفريقي مرضٌ إجباري الانتقال، وهو في الواقع مرضٌ ينتقل عن طريق الإنسان، مع أن حيوانات المزرعة تلعب أيضًا دورًا في نقل العامل المسبب له.

وُصفت أعراض داء المثقبيات الأفريقي لأول مرة عام ١٧٣٤ من قِبل الطبيب الإنجليزي أتكينز بين سكان ساحل خليج غينيا (غرب أفريقيا). وفي عام ١٩٠٢، اكتشف فورد وداتون بكتيريا تريبانوزوما غابيانس في دم الإنسان. وأثبت بروس ونابارو أن ذبابة التسي تسي (Glossina palpalis) هي حاملة هذا المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]

دورة النمو في مضيف الفقاريات

تسمح لنا طريقة الإصابة بداء المثقبيات الأفريقي بتصنيف مسببات الأمراض على أنها لعابية، والمرض على أنه داء مثقبيات لعابي. بعد اختراق الجلد، تبقى المثقبيات في الأنسجة تحت الجلد لعدة أيام، ثم تخترق مجرى الدم واللمف والسائل الدماغي الشوكي، حيث تنقسم انقسامًا ثنائيًا بسيطًا. توجد أحيانًا في الضفيرة الوعائية الدماغية في مرحلة الأماستيجوت. في هذه الحالة، يتم التمييز بين أشكال مختلفة من المثقبيات: رفيعة وطويلة، قصيرة وعريضة، بالإضافة إلى أشكال متوسطة من المثقبيات. تستمر فترة حضانة مرض النوم من عدة أيام إلى عدة أسابيع.

ما الذي يسبب داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم)؟

يُسبب داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) طفيلي المثقبيات الغامبية. تتطور مراحل متعددة الأشكال من المثقبيات، وهي المثقبيات الساطية واللامستيجوتية، في دم العوائل الفقارية. من بينها، توجد أشكال رقيقة من المثقبيات الساطية، يتراوح طولها بين 14 و39 ميكرومترًا (27 ميكرومترًا في المتوسط)، بغشاء متموج واضح المعالم وجزء حر طويل من السوط. نهايتها الخلفية مدببة، وتقع البلاستيدات الحركية على مسافة حوالي 4 ميكرومترات من النهاية الخلفية للجسم. كما توجد أشكال قصيرة من المثقبيات الساطية، يتراوح طولها بين 11 و27 ميكرومترًا (18 ميكرومترًا في المتوسط)، ونهايتها الخلفية مستديرة وجزء حر قصير جدًا من السوط. كما توجد أشكال انتقالية مختلفة بينها. عند تلوينها وفقًا لتصنيف رومانوفسكي-جيمسا، تُصبغ النواة والسوط والخليّة الحركية باللون الوردي، بينما يُصبغ البروتوبلازم باللون الأزرق. الاختلافات الشكلية بين مختلف مسببات داء المثقبيات ضئيلة.

بيولوجيا داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم)

العائل الرئيسي هو الإنسان، والعائل الإضافي هو الخنزير. الناقل هو ذبابة ماصة للدم من جنس Glossina، وخاصةً G. palpalis. من السمات المميزة لذبابة تسي تسي خرطومها البارز المغطى بالكيتين، القادر على اختراق جلد حتى حيوانات مثل وحيد القرن والفيل. في هذا الصدد، لا تحمي أي ملابس بشرية من ذبابة تسي تسي. الميزة الثانية للذبابة هي المرونة الممتازة لجدران أمعائها، مما يسمح لها بامتصاص دم يفوق وزن ذبابة جائعة بعشرات المرات. تضمن هذه الميزات موثوقية انتقال العامل الممرض من المتبرع إلى المتلقي. تهاجم ذبابات تسي تسي خلال ساعات النهار، وخاصة في الهواء الطلق، ويمكن لبعض الأنواع البشرية أن تطير إلى القرى. يمتص كل من الذكور والإناث الدم. المرحلة الغزوية للناقل هي شكل التريبانوزومات. تدخل التريبانوزومات جسم الحامل عند التغذي على دم حيوان فقاري مصاب أو شخص. يموت حوالي 90% من طفيليات التريبانوزوما التي تبتلعها ذبابة التسي تسي. ويتكاثر الباقي في تجويف أمعائها الوسطى والخلفية.

في الأيام الأولى بعد الإصابة، توجد أشكال مختلفة من التريبانوزومات داخل كتلة دموية مُمتصة، محاطة بغشاء حولي؛ وهي لا تختلف كثيرًا عن تلك الموجودة في دم الإنسان، لكنها أقصر قليلًا ولها غشاء متموج ضعيف التبلور. ثم تخرج التريبانوزومات إلى تجويف أمعاء الحشرة.

عند دخولها معدة ذبابة تسي تسي بعد امتصاص الدم، تتغير المثقبيات وتتحول إلى أشكال إبيماستيغوت بحلول اليوم الثالث والرابع، حيث تصبح أضيق وأكثر استطالة وتنقسم بشكل مكثف. بحلول اليوم العاشر، يخترق عدد كبير من المثقبيات الضيقة الغشاء المحيط بالجزء الخلفي من المعدة، وتهاجر نحو المريء، حيث تمر مرة أخرى عبر الغشاء المحيط بالجزء الخلفي إلى تجويف المعدة ثم إلى خرطومها، ومن هناك، بحلول اليوم العشرين، إلى الغدد اللعابية للذبابة. يمكن للمثقبيات أيضًا اختراق الغدد اللعابية من خلال تجويف الدم. في الغدد اللعابية، تخضع المثقبيات لعدد من التغيرات المورفولوجية، وتنقسم بشكل متكرر وتتحول إلى مرحلة غازية للإنسان والفقاريات - المثقبية. يستمر نمو طفيليات التريبانوزوما لدى حاملها لمدة تتراوح بين 15 و35 يومًا في المتوسط، حسب درجة الحرارة المحيطة. تحدث العدوى الفعلية للذباب عند درجات حرارة تتراوح بين 24 و37 درجة مئوية. بمجرد إصابتها، تصبح ذبابة تسي تسي قادرة على نقل طفيليات التريبانوزوما طوال حياتها.

أعراض داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم)

ينقسم داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) إلى مرحلتين: المرحلة اللمفاوية الدموية والمرحلة السحائية الدماغية، أو المرحلة النهائية (مرض النوم بالمعنى الضيق للكلمة).

المرحلة اللمفاوية الدموية تحدث بعد 1-3 أسابيع من الغزو وترتبط بانتشار المثقبيات في الجسم (من خلال الجهازين اللمفاوي والدوري) من موقع دخولها الأساسي.

يتميز داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) بمسار طويل. بعد 1-3 أسابيع (أو عدة أشهر) من الغزو، تظهر أحيانًا آفة أولية (التأثير الأولي) في موقع لدغة ذبابة تسي تسي، وهي عبارة عن عقيدة مؤلمة، مرنة، حمراء اللون، تشبه الدمل، قطرها 1-2 سم. تحتوي على كمية كبيرة من اللمف المحتوي على المثقبيات. تُسمى هذه العقيدة قرحة المثقبيات. في غضون 2-3 أسابيع، تختفي الآفة الموضعية الأولية تلقائيًا، تاركةً مكانها ندبة مصطبغة. يحدث قرحة المثقبيات بشكل رئيسي لدى الأفارقة غير الأصليين.

بالتزامن مع ظهور الأعراض الأولية على جلد الجذع والأطراف، قد تظهر ما يُسمى بالتريبانيدات، وهي بقع وردية أو أرجوانية بأشكال مختلفة، يتراوح قطرها بين 5 و7 سم. لدى الأفارقة، وعلى خلفية البشرة الداكنة، تكون التربانيدات أقل وضوحًا منها لدى الأوروبيين. يُلاحظ الوذمة على الوجه واليدين والقدمين وفي أماكن الطفح الجلدي الأحمر، ويُلاحظ ألم في الجلد عند الضغط عليه.

أثناء تطور القرحة أو بعد أيام قليلة من اختفائها، تظهر الطفيليات في الدم، ويحدث حمى غير منتظمة مع ارتفاع في درجة الحرارة إلى 38.5 درجة مئوية (نادرًا إلى 41 درجة مئوية). قد تستمر فترات الحمى، المتعاقبة مع فترات من الحمى، لأسابيع.

بعد أيام قليلة من ظهور الحمى لدى مرضى داء المثقبيات الغامبي، تتضخم الغدد الليمفاوية الطرفية والمساريقية، وخاصةً العنقية الخلفية، وقد يصل حجمها إلى حجم بيضة الحمام. في البداية، تكون العقد طرية القوام، ثم تصبح كثيفة.

المرحلة اللمفاوية الدموية

تشمل أعراض داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) في المرحلة اللمفاوية الدموية الضعف، وفقدان الوزن، وتسرع القلب، وآلام المفاصل، وتضخم الكبد والطحال. يُصاب ثلث المرضى بطفح جلدي شروي على جلد الجفون مع وذمة. عادةً ما تكون الوذمة شديدة لدرجة أن النسيج المتورم يتدلى أحيانًا فوق الخد. كما يُلاحظ تضخم في الغدة اللعابية النكفية على الجانب المقابل. لاحقًا، يُصاب المريض بالتهاب القرنية أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، والتهاب القزحية والجسم الهدبي، ونزيف في القزحية، وعتامة وعائية منتشرة مميزة للقرنية مع تلف في جميع طبقاتها. في الحالات الشديدة، يحدث تندب شديد ومستمر للقرنية. يزداد الضعف واللامبالاة، وهما من العلامات المبكرة لتلف الجهاز العصبي المركزي.

يمكن أن تختلف شدة الأعراض السريرية الموصوفة ومدة الفترة الأولى من المرض لدى المرضى المختلفين بشكل كبير، وأحيانًا تصل إلى عدة سنوات.

مرحلة التهاب السحايا والدماغ

بعد عدة أشهر أو سنوات، يُصاب الغالبية العظمى من المرضى بداء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) في المرحلة الثانية، والتي تتميز بتلف الجهاز العصبي المركزي. تتخطى المثقبيات الحاجز الدموي الدماغي وتخترق الجهاز العصبي المركزي، مُركزةً في الفصوص الأمامية لنصفي الكرة المخية، والجسر، والنخاع المستطيل، ويصاحب ذلك تضخم البطينات الدماغية، وتورم أنسجة المخ، وسماكة التلافيف، وظهور أعراض سريرية لالتهاب السحايا والدماغ والتهاب السحايا. يُلاحظ تسلل حول الأوعية الدموية، وتورم وتنكس جدرانها.

الأعراض الأكثر تميزًا لداء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) في المرحلة الثانية من المرض هي: زيادة النعاس، والذي يحدث بشكل رئيسي خلال النهار، بينما يكون النوم الليلي متقطعًا ومضطربًا في كثير من الأحيان. يكون النعاس واضحًا لدرجة أن المريض يمكن أن ينام حتى أثناء تناول الطعام. تتزايد الاضطرابات العصبية والنفسية تدريجيًا وتتطور. عند المشي، يجر المريض قدميه، ويكون تعبير وجهه متجهمًا، وتتدلى شفته السفلى، ويسيل لعابه من فمه. يفقد المريض كل الاهتمام بالمحيط، ويجيب على الأسئلة ببطء وعلى مضض، ويشكو من الصداع. يصاحب ضعف الحالة العقلية تطور حالات هوس أو اكتئاب. تظهر رعشة في اللسان والذراعين والساقين، وارتعاش ليفي في عضلات الوجه والأصابع، وتشوش الكلام، ومشية رنحة. يسبب الضغط على راحة اليد ألمًا حادًا بعد توقفه بفترة وجيزة (أعراض كيراندل). تحدث لاحقًا تشنجات، تليها شلل.

الشكل الروديسي من داء المثقبيات الأفريقي

الشكل الروديسي يشبه في كثير من النواحي الشكل الغامبي لداء المثقبيات الأفريقي، ولكنه مرض حيواني المنشأ.

الأسباب والبيولوجيا

العامل المسبب هو T. rhodesiense، وهو مشابه شكليًا لـ T. Gambiense. العوائل الرئيسية لـ T. rhodesiense هي أنواع مختلفة من الظباء، بالإضافة إلى الأبقار والماعز والأغنام، وفي حالات أقل شيوعًا، البشر.

الناقلون الرئيسيون للنوع الروديسي هم ذباب تسي تسي من فصيلة "المورسيتان" (C. morsitans، G. Pallides، إلخ). تعيش هذه الذبابة في السافانا وغاباتها، وهي أكثر تأثرًا بالضوء وأقل رطوبة من فصيلة "بالباليس"، كما أنها أكثر تعلقًا بالحيوانات، وأكثر استعدادًا لمهاجمة ذوات الحوافر الكبيرة والخنازير الصغيرة من البشر.

علم الأوبئة

تُعدّ أنواعٌ مختلفة من الظباء وذوات الحوافر الأخرى مستودعاتٍ لبكتيريا Tryponasoma rhodesiense في الطبيعة. وفي بعض الحالات، قد تُشكّل الماشية مستودعًا إضافيًا.

ينتشر الشكل الحيواني المنشأ من مرض النوم في السافانا السهلية، على عكس الشكل البشري المنشأ الذي يميل إلى وديان الأنهار. في ظروف السافانا الطبيعية، تنتشر طفيليات تسي تسي الروديسية ضمن سلسلة: الظباء - ذبابة تسي تسي - الظباء، دون أي تدخل بشري. يصاب البشر بالعدوى بشكل متقطع عند زيارة بؤر موبوءة بالمرض. كما أن الندرة النسبية للعدوى البشرية في البرية تُسهّلها أيضًا عاطفة الحيوان الواضحة لدى حامل المرض، مما يجعل ذباب تسي تسي من هذه الأنواع يتردد في مهاجمة البشر. في هذه الظروف، يُصاب ممثلو بعض المهن بالمرض - الصيادون، وصيادو الأسماك، والمسافرون، والعسكريون. يُصاب الرجال بالمرض أكثر بكثير من النساء والأطفال.

مع التطور الزراعي في المنطقة وظهور سكان دائمين، يصبح مرض النوم متوطنًا، ويدخل الإنسان في دورة انتقاله. في هذه الحالة، يمكن أن يتم انتقال داء المقوسات الروديسية وفقًا للتسلسل التالي: الظباء - ذبابة تسي تسي - الإنسان - ذبابة تسي تسي - الإنسان.

لقد ثبت أنه في بعض الحالات، يمكن أن ينتقل مرض النوم ميكانيكيًا بواسطة ذباب تسي تسي، دون المرور بدورة نمو تستغرق عدة أيام لدى حامله. وتُعد هذه الحالات محتملة خلال فترات امتصاص الدم المتقطعة، عندما يبدأ حامل المرض بشرب دم حيوان أو شخص مريض، ثم يطير فوق شخص أو حيوان سليم ويعضه.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض

أعراض مرض النوم الروديسي أكثر حدةً وشدةً. فترة حضانته أقصر من فترة حضانة النوع الغامبي، وتتراوح بين أسبوع وأسبوعين.

في موقع اللدغة، يظهر أثر أولي - "قرحة المثقبيات" - على شكل دمل يختفي بعد بضعة أيام، ويترك أحيانًا ندبة صغيرة. لا يُلاحظ قرح المثقبيات لدى جميع المرضى، وهو أكثر شيوعًا لدى الأوروبيين منه لدى الأفارقة. أثناء تطور القرحة أو بعد أيام قليلة من ظهورها، يظهر الطفيلي في الدم، ويرتبط ذلك ببداية فترة حموية. تكون الحمى غير منتظمة، مصحوبة بارتفاع شديد في درجة الحرارة وصداع. غالبًا ما تحدث وفاة المرضى في حالة عدم تلقي العلاج بعد 9-12 شهرًا. يكون التعبير عن المرحلة اللمفاوية الدموية للغزو ضعيفًا. توجد المثقبيات في دم جميع المرضى، وفي السائل النخاعي لدى الكثيرين.

التشخيص

التشخيص هو نفسه بالنسبة للشكل الغامبي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

علاج

ويتم العلاج باستخدام السورامين والميلارسوبرول.

وتُعد إجراءات الوقاية والسيطرة هي نفسها المتبعة بالنسبة للشكل الغامبي.

تشخيص داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم)

تشكل الأعراض السريرية لداء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) الأساس للتشخيص الأولي لمرض النوم، إلا أن التأكيد القاطع لتشخيص مرض النوم هو اكتشاف T. gambiense في الدراسات الطفيلية المختبرية.

للكشف عن التريبانوزومات، تُجرى دراسات على ثقوب القرحات والعقد الليمفاوية المتضخمة (قبل ظهور تغيرات ليفية فيها)، والدم، والسائل النخاعي. تُحضّر مستحضرات طبيعية ومستحضرات مصبوغة وفقًا لصبغة رومانوفسكي-جيمسا من المادة المحصودة.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

علاج داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم)

علاج داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) في المرحلة الأولى من تطور الشكل الغامبي من داء المثقبيات هو استخدام البنتاميدين (إيزوثيونات البنتاميدين) - وهو ثنائي أميدين عطري. يُعطى الدواء عضليًا بجرعة 4 ملغ/كغ/يوم، يوميًا أو كل يومين. مدة العلاج 7-10 أيام.

في كثير من الأحيان، يتم استخدام العلاج المركب لداء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) مع البنتاميدين (4 ملغ / كغ عضليًا لمدة يومين) أو السورمين (2-3 أيام بجرعات متزايدة من 5-10-20 ملغ / كغ) متبوعًا بإعطاء ميلارسوبرول (1.2-3.6 ملغ / كغ يوميًا عن طريق الوريد بالتنقيط) - 3 دورات لمدة ثلاثة أيام مع فترات راحة أسبوعية.

هناك أدلة على انتشار سلالات T. gambiense المقاومة للميلارسوبرول في أوغندا.

يُعدّ الإيفلورنيثين فعالاً في علاج جميع مراحل داء المثقبيات الغامبي. يُعطى الدواء عن طريق الوريد بالتنقيط، ببطء، كل 6 ساعات لمدة 14 يومًا. الجرعة الواحدة للبالغين هي 100 ملغم/كغم. عند العلاج بالإيفلورنيثين، قد يُصاب المريض بفقر الدم، وقلة الكريات البيض، وقلة الصفيحات الدموية، والنوبات، ووذمة الوجه، وفقدان الشهية.

الشكل الغامبي من داء المثقبيات هو في الغالب داء بشري. المصدر الرئيسي للغزو هو البشر، بالإضافة إلى الخنازير. هذه الأنواع من الذباب محبة للظل وتنشط خلال ساعات النهار. تعيش في غابات كثيفة من النباتات على طول ضفاف الأنهار والجداول في عدد من مناطق غرب ووسط أفريقيا. ذباب تسي تسي ولود، حيث تضع الأنثى يرقة واحدة مباشرة على سطح التربة، في الشقوق، وتحت جذور الأشجار. تحفر اليرقة في التربة فورًا وتتحول إلى خادرة بعد 5 ساعات. يخرج اليرقة بعد 3-4 أسابيع من التشرنق. تعيش الأنثى البالغة من 3 إلى 6 أشهر؛ وتضع طوال حياتها من 6 إلى 12 يرقة.

تُحدَّد الخطورة الوبائية لنوع مُعيَّن من ذباب تسي تسي أساسًا بمدى اتصاله بالبشر. أكثر الأنواع تأثرًا بالإنسان هو ذبابة G. palpalis. غالبًا ما تتركز هذه الذبابة قرب القرى وتطير إليها، مهاجمةً البشر في الهواء الطلق. ومع ذلك، فإن ذباب تسي تسي من هذا النوع وغيره غالبًا ما يهاجم المناطق الطبيعية، لذا فإن الصيادين وصيادي الأسماك وبناة الطرق وعمال قطع الأشجار، وغيرهم، هم الأكثر عرضة لخطر الإصابة بهذه المُمْرِضات.

لدغة واحدة من ذبابة مصابة تكفي لإصابة الشخص بمرض النوم، إذ إن الجرعة الغازية الدنيا من المثقبيات تتراوح بين 300 و400 طفيلي، وتُطلق الذبابة التي يفرز لعابها حوالي 400 ألف منها في لدغة واحدة. يصبح المريض مصدر غزو ابتداءً من اليوم العاشر تقريبًا بعد الإصابة، ويظل كذلك طوال فترة المرض، حتى خلال فترة الهدأة وغياب الأعراض السريرية.

من الناحية النظرية، يُمكن إدخال طفيليات المثقبيات ميكانيكيًا إلى دم الإنسان عن طريق المفصليات الماصة للدم أثناء عمليات مص دم متكررة لشخص مريض، حيث تبقى مسببات الأمراض حية لعدة ساعات على خرطوم الذباب، وذباب الخيل، والبعوض، وبق الفراش، وغيرها من المفصليات. كما يُمكن أن تحدث العدوى أثناء نقل الدم أو في حال عدم تعقيم المحاقن بشكل كافٍ أثناء الحقن. يظهر الشكل الغامبي من داء المثقبيات في بؤر في غرب ووسط أفريقيا بين 150 شمالًا و180 جنوبًا.

بلغ معدل الوفيات بسبب داء المثقبيات في الكونغو في منتصف القرن الماضي حوالي 24%، وفي الجابون 27.7%، لذا يمثل داء المثقبيات مشكلة اقتصادية واجتماعية خطيرة بالنسبة لدول أفريقيا الاستوائية.

يحدث هذا المرض موسميًا. ويبلغ ذروته خلال موسم الجفاف، عندما يتركز ذباب تسي تسي قرب المسطحات المائية المتبقية التي لم تجف بعد، والتي يستخدمها السكان بكثافة لتلبية احتياجاتهم الاقتصادية.

كيف يتم الوقاية من مرض النوم، أو داء المثقبيات الأفريقي؟

تشمل مجموعة التدابير الرامية إلى تحسين صحة بؤر مرض النوم الكشف عن داء المثقبيات الأفريقي (مرض النوم) وعلاجه، والوقاية العامة والفردية للسكان، ومكافحة حاملي المرض. يُعد الفحص المصلي مهمًا، لا سيما للأشخاص المعرضين للخطر (كالصيادين، وقاطعي الأشجار، وبناة الطرق، وغيرهم). يجب إجراء الفحص مرتين سنويًا على الأقل (قبل وبعد موسم الخطر الأكبر للإصابة).