ألم المثانة لدى النساء والرجال

ألم المثانة مصطلح قديم اختفى من الأدبيات الطبية المحلية والأجنبية. ماذا يعني ألم المثانة؟ ترجمته اليونانية تعني "المثانة" مضافًا إليها "الألم". كان يُستخدم لوصف اضطرابات التبول التي يصعب تفسيرها والتي تصيب النساء. التعريف الأنسب هو التهاب المثانة الخلالي، الذي يشمل أعراضًا متعددة لصعوبة إفراغ المثانة. التهاب المثانة الخلالي هو متلازمة تتميز بألم في المثانة وأعراض مزعجة تستمر لأكثر من ستة أشهر.

وقد صنفت جمعية التهاب المثانة الخلالي ألم المثانة على أنه متلازمة المثانة المؤلمة/التهاب المثانة الخلالي (PBS/IC) [هانو وآخرون، 2005]. [ 1 ] ومؤخرًا، اقترحت الجمعية الأوروبية لدراسة التهاب المثانة الخلالي (ESSIC) اسم "متلازمة ألم المثانة" (BPS) [فان دي ميرفي وآخرون، 2008]. [ 2 ]

علم الأوبئة

يُصعّب غياب معايير تشخيصية واضحة تحديد الانتشار الدقيق لالتهاب المثانة الخلالي. يصيب التهاب المثانة الرجال والنساء من جميع الأعراق والأعمار. ومع ذلك، فهو أكثر شيوعًا لدى النساء منه لدى الرجال. وقدّرت دراسة مبكرة لانتشاره أن معدل الإصابة يتراوح بين 1 لكل 100,000 و5.1 لكل 100,000 في عموم السكان؛ ومع ذلك، تُشير دراسة وبائية مُحدّثة أُجريت عام 2006 إلى أن ما يصل إلى 12% من النساء قد يُعانين من أعراض مبكرة لالتهاب المثانة الخلالي.[ 3 ]

الأسباب ألم المثانة

يتطور المرض بسبب خلل في البنيات العصبية العضلية للمثانة، ويكمن سبب ذلك في:

• اضطرابات هرمونية؛
• أمراض الأعضاء التناسلية؛

حددت الدراسة وجود صلة بين التهاب المثانة الخلالي، وبطانة الرحم المهاجرة، وآلام الحوض المزمنة.[ 4 ]

• اضطرابات الدورة الدموية في أعضاء الحوض؛
• أمراض المناعة الذاتية؛

زيادة في الخلايا التائية CD8+ وCD4+ [MacDermott et al. 1991]، [ 5 ] والخلايا البلازمية والغلوبولينات المناعية مثل IgG وIgA وIgM [Christmas, 1994]، [ 6 ] في الظهارة البولية للمثانة والصفيحة المخصوصة في حالة ألم المثانة. ومع ذلك، لا يزال هناك شك كبير حول ما إذا كانت هذه النتائج سببية أم استجابة لسبب.

• مرض السل البولي التناسلي مع آفات المثانة؛ [ 7 ]
• تورم تحسسي في رقبته. [ 8 ]
• العدوى؛

كان يُعتقد سابقًا أن العدوى البكتيرية هي السبب الرئيسي للتغيرات التي تُلاحظ في ألم المثانة. اقترح ويلكنز وزملاؤه أن بكتيريا مثل غاردنريلا المهبلية ولاكتوباسيلس قد تكون مسؤولة عن تطور ألم المثانة [ويلكنز وآخرون، 1989]. [ 9 ] أثبت دومينغ وزملاؤه وجود جينات 16S rRNA البكتيرية في أنسجة المثانة لدى 29% من مرضى ألم المثانة [دومينغ وآخرون، 1995]. [ 10 ] ومع ذلك، فشلت العديد من الدراسات الأخرى في تأكيد هذه النتيجة، ومن المقبول عمومًا الآن أن العدوى ليست سببًا لألم المثانة.

• العوامل البيئية؛

أظهرت الدراسات أيضًا أن أعراض ألم المثانة تتفاقم بسبب التوتر والأطعمة الحارة والتدخين. ومؤخرًا، أفادت دراسة ما قبل التهاب المثانة الخلالي (Pre-IC) أن الألم تفاقم بسبب بعض الأطعمة والمشروبات لدى 97% من المرضى [Warren et al. 2008] [ 11 ]، وهو ما يُقارن ببيانات قاعدة بيانات التهاب المثانة الخلالي (ICDB)، حيث أبلغ 262 من أصل 270 مريضًا (97%) عن تفاقم الألم [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• الاستعداد الوراثي.

أظهرت الدراسات أن التهاب المثانة الخلالي أكثر شيوعًا لدى التوائم المصابين بمتلازمة التعب المزمن. مؤخرًا، درس وارن وزملاؤه انتشار التهاب المثانة الخلالي لدى أقارب الدرجة الأولى لمرضى التهاب المثانة الخلالي، وأفادوا بأن معدل انتشار التهاب المثانة الخلالي لدى الإناث البالغات من الدرجة الأولى أعلى بـ 17 ضعفًا مقارنةً بعامة السكان [وارن وآخرون، 2004]. [ 13 ] كما درسوا انتشار التهاب المثانة الخلالي لدى التوائم أحادية الزيجوت وثنائية الزيجوت، وأفادوا بتوافق أعلى في التهاب المثانة الخلالي لدى التوائم أحادية الزيجوت مقارنةً بالتوائم ثنائية الزيجوت، مما يشير إلى وجود أساس وراثي لتطور التهاب المثانة الخلالي [وارن وآخرون، 2001]. [ 14 ]

عوامل الخطر

العوامل النفسية هي العوامل الرئيسية المسببة لتطور ألم المثانة. يرتبط الألم المزمن فوق العانة باستجابة للإثارة الصادرة من الجهاز العصبي المركزي.

تعتبر الجرثومة الملوية البوابية، وهي العامل المسبب لالتهاب المعدة المزمن، أيضًا عامل خطر، حيث أن كلا العضوين (المعدة والمثانة) لهما بنية مماثلة، تتكون من تكوينات أنبوبية.

طريقة تطور المرض

يُعتبر ألم المثانة أحد متلازمة المثانة المتهيجة، والتي يصعب تفسير سببها. [ 15 ]

التهاب المثانة الخلالي هو حالة التهابية معقدة تصيب المثانة. لم تتضح تمامًا الفسيولوجيا المرضية لألم المثانة، على الرغم من أن تغير نفاذية الظهارة (نظرية خلل الظهارة)، وتنشيط الخلايا البدينة، وزيادة حساسية العصب الوارد، كلها عوامل تلعب دورًا حاسمًا. [ 16 ] ويُعزى دورٌ هام في التسبب في هذا المرض إلى احتواء الخلايا البدينة على وسطاء وعائيين والتهابيين. تستجيب هذه الخلايا للمادة P وغيرها من المهيجات (الإجهاد، مسببات الحساسية، الهرمونات، البكتيريا).

تحمي المادة المخاطية المثانة من تغلغل السموم والمواد المسرطنة والكائنات الدقيقة وأملاح البوتاسيوم الموجودة في البول. تؤدي التغيرات فيها إلى ضعف نفاذيتها، ومرور أيونات البوتاسيوم عبر الظهارة البولية، وإزالة استقطاب الأعصاب. يعاني المرضى من زيادة في عدد النهايات العصبية التي تحتوي على أحد التاكينينات (المادة P)، وهي مستقبلات مسؤولة عن انقباض العضلات الملساء. يُعتبر ألم المثانة أيضًا متلازمة ألم عصبي حشوي ناتج عن زيادة تنظيم الأعصاب في الحوض والحبل الشوكي والدماغ. من المحتمل أن تزيد الجزيئات النشطة وعائية والالتهابية مثل SP وNGF التي تفرزها الخلايا البدينة من تكاثر الألياف العصبية [ثيوهاريدس وآخرون، 1995]. [ 17 ] يمكن أن تكون زيادة حساسية النهايات الحسية للمثانة أيضًا سببًا لزيادة الإحساس بالألم أو فرط الحساسية للألم. [ 18 ]، [ 19 ]

تلعب آلية المناعة دورًا جزئيًا في الفيزيولوجيا المرضية لألم المثانة. والتشابه بين التهاب المثانة الخلالي وأمراض الأمعاء الالتهابية واضح. [ 20 ]

هناك عامل محفز آخر يتعلق بالهرمونات الأنثوية، وخاصةً الإستراديول. وقد وُجد أن النهايات العصبية الحسية المحيطة بالأوعية الدموية شديدة الحساسية لـ SP، مما يؤدي إلى سلسلة من الاستجابات الالتهابية العصبية الموضعية المسؤولة عن التغيرات المرضية في ألم المثانة [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] وهذا يُفسر على الأرجح تفاقم الأعراض لدى النساء المصابات بألم المثانة قبل الحيض بسبب ارتفاع هرمون الإستروجين، الذي يُسبب إطلاق الهيستامين من الخلايا البدينة مع إفراز SP لاحقًا [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] وبالمثل، قد يُفاقم التوتر أعراض ألم المثانة بسبب إطلاق عامل تحرير الكورتيكوتروبين (CRF) وتنشيط الخلايا البدينة لاحقًا [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

الأعراض ألم المثانة

الأعراض الرئيسية للمرض هي كثرة التبول، والإلحاح والألم، والشعور بعدم إفراغ كامل، وألم في المثانة، وفي العجان، وعدم الراحة في مجرى البول.

يتميز مسار المرض بفترة طويلة تتراوح بين عدة أشهر وعشر سنوات. تتناوب النوبات الهادئة مع الانتكاسات، وتختلف مدتها. لا يُمكن ربط الأعراض الأولى (الألم، الذي يزداد عند امتلاء المثانة، وخاصةً الرغبة في التبول خلال النهار) فورًا في غياب التهاب في البول، أو التفاقمات غير المبررة بألم المثانة. عادةً ما يُجرى تشخيص دقيق لدى النساء بعد 5 سنوات، بينما يكون الأمر أصعب لدى الرجال، إذ يستغرق تشخيصهم 7 سنوات على الأقل.

هذه الأعراض شائعة لدى النساء في الغالب (معدل الإصابة بين النساء والرجال 9:1). ويُعتقد أيضًا أن ألم المثانة يصيب النساء الحوامل، وهو أمرٌ يُسهّله تغير مستويات الهرمونات كأحد عوامل تطور المرض.

المضاعفات والنتائج

يؤدي هذا المرض، إذا تُرك دون علاج أو بجرعات غير كافية، إلى عواقب وخيمة ومضاعفات. ومن الممكن حدوث التهاب المثانة المزمن، والتهاب الحويضة والكلية، وتصلب الكلية، والارتجاع، والفشل الكلوي.

التشخيص ألم المثانة

ليس من السهل تشخيص ألم المثانة، وهو تشخيصٌ قائم على الاستبعاد. من المتعارف عليه الآن أن تشخيص ألم المثانة يجب أن يعتمد على الأعراض، مع استبعاد الحالات المشابهة، مثل ألم الحوض، والتهاب المسالك البولية، والتهابات المبيضات، وبطانة الرحم المهاجرة، وهبوط أعضاء الحوض، والأورام الخبيثة النسائية أو البولية، وفرط نشاط المثانة، والتهاب البروستاتا المزمن.

مؤخرًا، عرّفت الجمعية الأوروبية لدراسة التهاب المثانة الخلالي (ESSIC) [فان دي ميرفي وآخرون، ٢٠٠٨] ألم المثانة بأنه ألم أو ضغط أو انزعاج مزمن في الحوض يُعتقد أنه مرتبط بالمثانة، ويصاحبه عرض أو عرضان على الأقل من أعراض خلل التبول، مثل الرغبة المستمرة في التبول أو تكرار التبول. بالإضافة إلى ذلك، لا تُعد فحوصات مثل الخزعة أو تنظير المثانة مع التمدد المائي ضرورية لتشخيص ألم المثانة، ولكنها قد تساعد في تصنيف أنواع التهاب المثانة الخلالي.

قد يعاني المرضى المصابون بألم المثانة أيضًا من تكرار الألم المرتبط بالحساسية الموسمية والجماع [بارسونز، 2002]. [ 24 ] عادةً ما يخفف التبول الألم [ميتس، 2001]، [ 25 ] ولذلك قد يتبول المرضى بشكل متكرر بكميات صغيرة لتخفيف ألم ملء المثانة. من المرجح أن يتم تشخيص مرضى ألم المثانة بأمراض مصاحبة أخرى مثل متلازمة القولون العصبي [نوفي وآخرون، 2005]، [ 26 ] ومرض التهاب الأمعاء والحساسية والألم العضلي الليفي والذئبة الحمامية الجهازية (SLE) [ألاجيري وآخرون، 1997]. [ 27 ] قد تكون مذكرات التبول مفيدة لتحديد التردد والتبول الليلي ووجود محفزات مثل الحساسية وبعض الأطعمة و/أو الجماع [نيكل، 2004]. [ 28 ] يمكن أيضًا استخدام فحص الأعراض مثل استبيان آلام الحوض والإلحاح (PUF) ومؤشر أعراض ومؤشر التهاب المثانة الخلالي O'Leary-Sant [Parsons et al. 2002a] للحصول على هذه المعلومات. [ 29 ]

من الضروري استخدام أساليب مختلفة، بما في ذلك جمع التاريخ المرضي، وملء استبيان اختبار خاص، والذي يسجل وتيرة الرغبات، وحجم البول، والفاصل بين التبول وغيرها من المعلومات التي تساعد في تحديد شدة الأعراض، والفحص المهبلي.

في أغلب الأحيان، يكشف الفحص النسائي عن ألم في المثانة. تكون ديناميكا البول طبيعية، باستثناء زيادة حساسية المثانة وانخفاض سعتها. كما أن تحليل البول العام، وزراعة البول، وتنظير المثانة طبيعيان أيضًا. [ 30 ]

يكشف تحليل البول عن وجود التهابات، وفطريات، وبكتيريا، وخلايا تنكسية. وتُؤخذ لطاخة مهبلية للكشف عن التهابات الأعضاء التناسلية التي قد تصاحب المرض.

تشمل طرق التشخيص الآلية الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض، والتصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب، وتصوير مجرى البول باستخدام مادة تباين. ولكن يمكن إجراء التشخيص النهائي عن طريق تمدد المثانة بسائل تحت التخدير، والحصول على صورة طبق الأصل لها (فحص التمدد المائي). بعد اكتشاف أي تغيرات، تُؤخذ عينة من المادة لأخذ خزعة.

تشخيص متباين

يتم التمييز بين ألم المثانة والتشخيصات التالية:

• المثانة المتهيجة؛
• متلازمة مجرى البول؛
• التهاب المثانة المزمن غير النوعي؛
• متلازمة الرغبات العاجلة والمتكررة؛
• الالتهابات النسائية؛
• بطانة الرحم؛
• مرض السل في الجهاز البولي؛
• الأورام الخبيثة.

غالبًا ما يتم تشخيص التهاب المثانة الخلالي بشكل خاطئ على أنه التهاب البروستاتا وفرط تنسج البروستاتا الحميد بين الرجال.

علاج او معاملة ألم المثانة

يظل علاج التهاب المثانة تجريبيًا. [ 31 ] عادةً ما يصف الأطباء للمرضى المصابين بالتهاب المثانة الخلالي علاجًا متعدد الوسائط لكسر الدورة المفرغة من الالتهاب المزمن في كل مرحلة.

أظهرت الدراسات أن العديد من المرضى يستجيبون بشكل جيد لاستراتيجيات العلاج التي تستخدم مجموعة متنوعة من الأساليب الدوائية وغير الدوائية [نيكل وآخرون 2005]. [ 32 ]

تشمل التدابير العلاجية للقضاء على التهاب المثانة ما يلي: استعادة التبول الطبيعي، وتخفيف الألم، وزيادة سعة المثانة.

الوقاية

إن نمط الحياة الصحي، والنشاط البدني المعتدل، والتغذية السليمة، والرعاية الصحية المناسبة للأعضاء البولية التناسلية الخارجية، والعلاج في الوقت المناسب للمشاكل الناشئة، وتجنب العوامل المثيرة سوف يخدم في الوقاية من التهاب المثانة.

توقعات

إن التعرف على المرض في مراحله المبكرة وعلاجه يعطي تشخيصًا إيجابيًا، حيث يحتفظ المرضى بقدرتهم على العمل، وتتحسن نوعية حياتهم، وإلا فقد يتبع ذلك الإعاقة.