الصدمة القحفية الدماغية لدى الأطفال

إصابة الدماغ الرضحية عند الأطفال (TBI) هي ضرر ميكانيكي للجمجمة والهياكل داخل الجمجمة (الدماغ والأوعية الدموية والأعصاب والسحايا).

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة لإصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال

تعد إصابة الدماغ الرضحية من الأسباب الرئيسية للوفاة عند الأطفال، وغالبًا ما تؤدي إلى إعاقة شديدة مع عجز عصبي وعقلي واضح.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أسباب إصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال

الأسباب الرئيسية لإصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال:

• إصابات النقل (غالبًا إصابات حوادث الطرق)،
• السقوط من ارتفاع (بالنسبة للطفل الصغير، قد يكون الارتفاع الخطير 30-40 سم)،
• الإصابات المنزلية،
• إهمال الوالدين أو إساءة معاملتهم،
• الصدمة الإجرامية (عند الأطفال الأكبر سنًا).

وقد أصبح السببان الأخيران أكثر أهمية في السنوات الأخيرة.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

آلية تطور إصابات الدماغ الرضحية عند الطفل

في تطور مرض إصابة الدماغ المؤلمة، من المعتاد التمييز بين عدة آليات ضارة:

• الآليات الضارة في إصابات الدماغ الرضحية.
• الآلية الأساسية للضرر هي الصدمة المباشرة.
• آليات الضرر الثانوية هي نقص الأكسجين أو نقص التروية الدماغية، انخفاض ضغط الدم الشرياني وإلى حد أقل ارتفاع ضغط الدم، نقص سكر الدم وارتفاع سكر الدم، نقص صوديوم الدم وارتفاع صوديوم الدم، نقص كربوهيدرات الدم وارتفاع كربوهيدرات الدم، ارتفاع الحرارة، وذمة دماغية.

إن تنوع العوامل الضارة الثانوية يحدد مدى تعقيد العلاج لهذا المرض.

الوذمة الدماغية

إن المتلازمة الرئيسية في تطور الضرر الثانوي هي زيادة الوذمة الدماغية.

أسباب الوذمة الدماغية:

• اضطراب تنظيم الأوعية الدموية الدماغية (الوذمة الوعائية)،
• نقص تروية الأنسجة اللاحقة (الوذمة السامة للخلايا).

وتتمثل عواقب زيادة الوذمة الدماغية في زيادة الضغط داخل الجمجمة وضعف تدفق الدم إلى الأنسجة.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

آليات تطور الوذمة الدماغية

عند النظر في آليات تطور الوذمة الدماغية، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار خصائصها الفسيولوجية.

السمات الفسيولوجية للدماغ: استهلاك مرتفع للأكسجين وتدفق دموي عالي للأعضاء، وعدم قدرة الجمجمة على تغيير حجمها اعتمادًا على حجم الدماغ، والتنظيم الذاتي للدماغ، وتأثير درجة الحرارة على النشاط الحيوي للدماغ، وتأثير الخصائص الريولوجية للدم على توصيل الأكسجين. استهلاك مرتفع للأكسجين وتدفق دموي عالي للأعضاء. الدماغ عضو نشط أيضيًا للغاية مع استهلاك مرتفع للأكسجين على خلفية تدفق دموي عالي للأعضاء. لا تتجاوز كتلة الدماغ 2٪ من وزن الجسم، بينما يستخدم حوالي 20٪ من إجمالي الأكسجين في الجسم ويتلقى ما يصل إلى 15٪ من المادة الجافة. عند الأطفال، يبلغ استهلاك الأكسجين للدماغ 5 مل لكل 100 غرام من أنسجة المخ في الدقيقة، وهو ما يتجاوز بكثير استهلاك البالغين (3-4 مل).

يتجاوز معدل التدفق الدماغي لدى الأطفال (باستثناء حديثي الولادة والرضع) معدل التدفق الدماغي لدى البالغين، ويتراوح بين 65 و95 مل لكل 100 غرام من أنسجة المخ في الدقيقة، بينما يبلغ هذا المعدل لدى البالغين في المتوسط 50 مل. ويؤدي عدم قدرة الجمجمة على تغيير حجمها تبعًا لحجم الدماغ إلى زيادة حادة في الضغط داخل الجمجمة مع زيادة حجم الدماغ، مما قد يؤدي بدوره إلى تفاقم تروية الأنسجة، وخاصة في المناطق المحيطة بالقشرة.

يعتمد ضغط التروية الدماغية (CPP) بشكل مباشر على الضغط داخل الجمجمة ويتم حسابه باستخدام الصيغة:

CPP = BPav - ICP، حيث BP هو متوسط ضغط الدم عند مستوى دائرة ويليس

عند الأطفال، لا يتجاوز الضغط داخل الجمجمة عادةً 10 ملم زئبق، ويعتمد على حجم المكونات الرئيسية للتجويف القحفي. تشغل أنسجة الدماغ ما يصل إلى 75% من حجم الجمجمة، بينما يشكل السائل الخلالي حوالي 10%، ويشكل السائل الدماغي الشوكي ما بين 7 و12%، وحوالي 8% من الدم الموجود في قاع الأوعية الدموية الدماغية. ووفقًا لنظرية مونرو-كيلي، فإن هذه المكونات غير قابلة للانضغاط بطبيعتها، وبالتالي، فإن أي تغيير في حجم أحدها عند مستوى ثابت من الضغط داخل الجمجمة يؤدي إلى تغييرات تعويضية في حجم المكونات الأخرى.

إن المكونات الأكثر تقلبًا في تجويف الجمجمة هي الدم والسائل الدماغي الشوكي؛ وتعمل ديناميكيات إعادة توزيعها كحاجز رئيسي للضغط داخل الجمجمة عندما يتغير حجم ومرونة الدماغ.

يُعد التنظيم الذاتي لضغط الدم الرئوي (MBF) إحدى العمليات التي تحد من حجم الدم في الأوعية الدماغية. تحافظ هذه العملية على ثبات ضغط الدم الرئوي مع تقلبات في ضغط الدم الرئوي (BPc) لدى البالغين من 50 إلى 150 ملم زئبق. يُعد انخفاض ضغط الدم الرئوي إلى أقل من 50 ملم زئبق خطيرًا نظرًا لتطور نقص تروية أنسجة المخ مع حدوث نقص التروية، ويمكن أن يؤدي تجاوز 150 ملم زئبق إلى وذمة دماغية. بالنسبة للأطفال، فإن حدود التنظيم الذاتي غير معروفة، ولكن يُفترض أنها أقل نسبيًا منها لدى البالغين. آلية التنظيم الذاتي لضغط الدم الرئوي (MBF) غير واضحة تمامًا حاليًا، ولكنها تتكون على الأرجح من مكون أيضي وحركي وعائي. من المعروف أن التنظيم الذاتي يمكن أن يتعطل بسبب نقص الأكسجين، ونقص التروية، وفرط ثاني أكسيد الكربون، وصدمات الرأس، وتحت تأثير بعض التخدير العام.

العوامل المؤثرة على حجم تدفق الدم الرئوي هي مستوى ثاني أكسيد الكربون ودرجة الحموضة في أوعية الدماغ، وأكسجة الدم، والعوامل العصبية. يُعد مستوى ثاني أكسيد الكربون ودرجة الحموضة في أوعية الدماغ عاملاً مهمًا في تحديد حجم تدفق الدم الرئوي. يعتمد حجم تدفق الدم الرئوي خطيًا على ضغط ثاني أكسيد الكربون الجزئي في نطاق من 20 إلى 80 ملم زئبق. يؤدي انخفاض ضغط ثاني أكسيد الكربون الجزئي بمقدار 1 ملم زئبق إلى تقليل تدفق الدم الرئوي بمقدار 1-2 مل لكل 100 غرام من أنسجة المخ في الدقيقة، وانخفاضه إلى 20-40 ملم زئبق يقلل تدفق الدم الرئوي إلى النصف. يمكن أن يؤدي فرط التنفس قصير المدى المصحوب بنقص كبير في كربوهيدرات الدم (ضغط ثاني أكسيد الكربون الجزئي <20 ملم زئبق) إلى نقص تروية شديد في أنسجة المخ بسبب تضيق الأوعية الدموية. مع فرط التنفس لفترات طويلة (أكثر من 6-8 ساعات)، يمكن أن يعود تدفق الدم الرئوي إلى طبيعته نتيجة للتصحيح التدريجي لدرجة حموضة السائل الدماغي الشوكي بسبب احتباس البيكربونات.

أكسجة الدم (يعتمد ضغط الدم الرئوي على ذلك بدرجة أقل). في نطاق 60 إلى 300 ملم زئبق، لا يؤثر ضغط الأكسجين في الدم (PaO2) عمليًا على ديناميكا الدم الدماغية، ولا يزداد ضغط الدم الرئوي بشكل حاد إلا عندما ينخفض إلى أقل من 50 ملم زئبق. لم تُحدد آلية توسع الأوعية الدموية الدماغية في حالات نقص الأكسجين بشكل كامل، ولكنها قد تتكون من مجموعة من التفاعلات العصبية الناتجة عن المستقبلات الكيميائية الطرفية، بالإضافة إلى التأثير المباشر لتوسع الأوعية الدموية الناتج عن الحماض اللبني الناتج عن نقص الأكسجين. يؤدي فرط الأكسجين الشديد (PaO2>300 ملم زئبق) إلى انخفاض معتدل في ضغط الدم الرئوي. عند استنشاق أكسجين 100% عند ضغط 1 ضغط جوي، ينخفض ضغط الدم الرئوي بنسبة 12%.

يتم تحقيق العديد من آليات تنظيم الدورة الدموية الدقيقة المذكورة عن طريق أكسيد النيتريك (NO)، المُفرز من الخلايا البطانية للأوعية الدموية الدماغية. يُعد أكسيد النيتريك أحد الوسطاء الموضعيين الرئيسيين لتوتر الأوعية الدموية الدقيقة. يُسبب توسع الأوعية الدموية الناتج عن فرط كربوهيدرات الدم، وزيادة التمثيل الغذائي، وتأثير المُخدرات المتطايرة والنترات (النيتروجليسرين ونيتروبروسيد الصوديوم).

تلعب العوامل العصبية دورًا هامًا في تنظيم MC. أولًا، تؤثر على توتر الأوعية الدموية الكبيرة في الدماغ. تؤثر الأنظمة الأدرينالية والكولينية والسيروتونينية على MC بنفس القدر الذي يؤثر به نظام الببتيد الوعائي. وتتضح الأهمية الوظيفية للآليات العصبية في تنظيم MC من خلال دراسات التنظيم الذاتي وتلف الدماغ الإقفاري.

تأثير درجة الحرارة على عمل الدماغ

تُعدّ درجة حرارة أنسجة الدماغ بالغة الأهمية لاستهلاك الدماغ للأكسجين. يُسبب انخفاض حرارة الجسم انخفاضًا ملحوظًا في عملية الأيض في خلايا الدماغ، ويؤدي إلى انخفاض ثانوي في مستوى الأكسجين في الدماغ. يؤدي انخفاض درجة حرارة الدماغ بمقدار درجة مئوية واحدة إلى انخفاض استهلاك الأكسجين الدماغي (COC) بنسبة 6-7%، وعند درجة حرارة 18 درجة مئوية، لا يتجاوز استهلاك الأكسجين الدماغي 10% من القيم الحرارية الطبيعية الأولية. أما عند درجات حرارة أقل من 20 درجة مئوية، فيختفي النشاط الكهربائي للدماغ، ويُسجّل خط تساوي الجهد في تخطيط كهربية الدماغ.

لارتفاع الحرارة تأثير معاكس على استقلاب الدماغ. فعند درجات حرارة تتراوح بين 37 و42 درجة مئوية، تزداد تدريجيًا مستويات الأكسجين في الدم ووسطه، ولكن مع استمرار هذه الزيادة، ينخفض استهلاك خلايا الدماغ للأكسجين بشكل حاد. ويرتبط هذا التأثير باحتمالية تحلل البروتين عند درجات حرارة أعلى من 42 درجة مئوية.

تأثير خصائص الرومولوجية للدم على توصيل الأكسجين

لا يعتمد توصيل الأكسجين إلى خلايا الدماغ على قيمة الهيماتوكريت فحسب، بل يعتمد أيضًا على خصائص الدم. يُعد الهيماتوكريت العامل الأهم في تحديد سعة الدم للأكسجين ولزوجته. في فقر الدم، تنخفض مقاومة الأوعية الدموية الدماغية بينما تزداد قيمة الهيماتوكريت. يتضح التأثير الإيجابي لخفض لزوجة الدم بشكل أوضح في حالات نقص التروية الدماغية البؤري، حيث يكون أفضل توصيل للأكسجين عند قيمة هيماتوكريت تتراوح بين 30% و34%.

الخصائص السريرية لإصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال

تؤثر الاضطرابات التي تتطور لدى المرضى خلال الفترة الحادة من إصابة الدماغ الرضحية على الأعضاء والأجهزة الحيوية، وتؤدي إلى فشل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية، وتؤثر بشكل غير مباشر على وظائف الكبد والكلى وحركة الأمعاء، مما يعقد العلاج بشكل كبير.

غالبًا ما لا تؤدي إصابات الدماغ الرضحية الخفيفة إلى فقدان الوعي. في حالات كدمات الدماغ المتوسطة والشديدة، غالبًا ما لا تظهر أعراض بؤرية، ويغلب عليها اكتئاب الوعي واضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي. غالبًا ما تُلاحظ مرحلة مبكرة من زيادة امتلاء الأوعية الدموية في الدماغ، يليها وذمة وعائية. يحدث تلف محوري منتشر لدى الأطفال أكثر بكثير من البالغين.

نظراً للخصائص التشريحية والفسيولوجية لجسم الطفل، تختلف العمليات التي تحدث أثناء إصابات الدماغ المؤلمة لدى الأطفال اختلافاً كبيراً. يكون الأطفال أكثر عرضة لفترات من التعافي المؤقت للوعي بعد الإصابات الخفيفة نسبياً، كما أن تحسن حالتهم سريع، وتوقعاتهم أفضل مما يُفترض بناءً على الأعراض العصبية الأولية.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

تصنيف إصابات الدماغ الرضحية

هناك عدة مبادئ لتصنيف إصابات الدماغ الرضحية اعتمادًا على الضرر الذي يلحق بالجمجمة وطبيعة الضرر الذي يلحق بالدماغ ودرجة شدته.

تصنيف إصابات الدماغ المؤلمة حسب الضرر الذي يلحق بالجمجمة:

• إصابة دماغية رضية مغلقة.
• إصابة الدماغ الرضحية المفتوحة هي عبارة عن مزيج من الضرر الذي يلحق بسلامة الجلد والتهاب الغشاء الدماغي وعظام القبو القحفي.

تصنيف إصابات الدماغ الرضحية حسب طبيعة الضرر الدماغي:

• تلف الدماغ البؤري (رضوض دماغية، أورام دموية فوق الجافية وتحت الجافية وداخل المخ).
• إصابة الدماغ المنتشرة (الارتجاج وإصابة المحور العصبي المنتشرة).

تصنيف إصابات الدماغ المؤلمة حسب شدتها:

• إصابة دماغية خفيفة (ارتجاج في المخ وكدمات خفيفة في المخ).
• إصابة دماغية متوسطة (TBI).
• إصابة دماغية شديدة (رضوض دماغية شديدة، وإصابة محورية منتشرة، وضغط على الدماغ).

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

كيفية التعرف على إصابة الدماغ الرضحية عند الطفل؟

خوارزمية التشخيص

وفقًا لبعض البيانات، تتطور 84% فقط من جميع الأورام الدموية خلال الـ 12 ساعة التالية للإصابة، ولذلك يُعتبر أي ارتجاج دماغي لدى الأطفال مؤشرًا على الاستشفاء الإلزامي. يُجرى التشخيص التفريقي مع حالات أخرى تُسبب تثبيط الجهاز العصبي المركزي.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

الفحص البدني

عند فحص مريض مصاب بإصابة دماغية رضية، من الضروري البدء بفحص دقيق. أولاً، يتم تقييم وظيفة التنفس الخارجي وحالة الجهاز القلبي الوعائي. يجب إيلاء اهتمام خاص لوجود سحجات وكدمات وعلامات نزيف خارجي أو داخلي وكسور في الأضلاع وعظام الحوض والأطراف، وتسرب السائل النخاعي والدم من الأنف والأذنين، ورائحة الفم الكريهة.

يتكون تشخيص شدة إصابة الدماغ المؤلمة في المقام الأول من تقييم اكتئاب الوعي والأعراض العصبية ودرجة مشاركة الوظائف الحيوية للجسم في العملية المرضية.

تقييم درجة اكتئاب الوعي

لتقييم درجة اكتئاب الوعي، يُفضّل استخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة الأكثر استخدامًا في العالم. يعتمد هذا المقياس على ثلاثة معايير سريرية: فتح العين، والوظائف اللفظية، والاستجابة الحركية للمريض. يُقيّم كل معيار باستخدام نظام نقاط، الحد الأقصى لعدد النقاط على المقياس هو 15، والحد الأدنى هو 3. يُعادل الوعي الصافي 15 نقطة، وتتوافق 14-10 نقاط مع ذهول بدرجات متفاوتة، و8-10 نقاط مع ذهول، وأقل من 7 نقاط مع غيبوبة. تشمل المزايا غير المشروطة لهذا المقياس بساطته وتعدد استخداماته الكافي. العيب الرئيسي هو استحالة استخدامه مع المرضى الذين يخضعون للتنبيب. على الرغم من بعض القيود، فإن مقياس غلاسكو فعال للغاية في التقييم الديناميكي لمستوى وعي المريض وله قيمة تشخيصية عالية.

بالنسبة للأطفال الصغار (أقل من 3-4 سنوات)، بسبب عدم اكتمال تطور الكلام، يمكن استخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة المعدل.

مقياس غلاسكو المعدل للغيبوبة للأطفال الصغار

ردود فعل المريض	نقاط
فتح العيون
اِعتِباطِيّ	4
بناء على طلب	3
للألم	2
غائب	1
ردود الفعل الحركية
أداء الحركات بناءً على الأمر	6
الحركة استجابة للتحفيز المؤلم (التنافر)	5
سحب أحد الأطراف استجابةً للتحفيز المؤلم	4
انثناء مرضي استجابة للتهيج المؤلم (التقشير)	3
امتداد مرضي استجابة لتحفيز الألم (إزالة الدماغ)	2
استجابة الكلام
يبتسم الطفل، ويسترشد بالصوت، ويتابع الأشياء، ويتفاعل	5
يمكن تهدئة الطفل عند البكاء، والتفاعل غير مكتمل	4
عندما يبكي يهدأ ولكن ليس لفترة طويلة فهو يتأوه	3
لا يهدأ عند البكاء، مضطرب	2
لا يوجد بكاء أو تفاعل.	1

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

تقييم مدى تلف جذع الدماغ

على وجه الخصوص، يتم تقييم وظائف الأعصاب القحفية، ووجود تباين في حدقة العين، ورد فعل حدقة العين للضوء، وردود الفعل العينية الدهليزية (اختبار الماء البارد) أو العينية الرأسية. لا يمكن تقييم طبيعة الاضطرابات العصبية الفعلية إلا بعد استعادة الوظائف الحيوية. يشير وجود اضطرابات تنفسية وديناميكية دموية إلى احتمال تورط هياكل الجذع في العملية المرضية، وهو ما يُعدّ مؤشرًا على الحاجة إلى عناية مركزة فورية ومناسبة.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]

البحوث المختبرية

يخضع المرضى في حالة خطيرة لفحوصات تهدف إلى تحديد الاضطرابات المصاحبة لوظائف الجسم: يتم فحص الدم العام (الاستبعاد الإلزامي لنقص الأكسجين في الدم) والبول، وتحديد تكوين الإلكتروليت والحمض والقاعدة والغاز في الدم، ومستويات الجلوكوز في المصل والكرياتينين والبيليروبين.

البحث الآلي

لتشخيص إصابات الدماغ الرضحية، يتم إجراء الأشعة السينية للجمجمة والعمود الفقري العنقي، والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، والتصوير العصبي بالموجات فوق الصوتية، وفحص قاع العين، والبزل القطني.

أشعة سينية للجمجمة والعمود الفقري العنقي في إسقاطين.

التصوير المقطعي المحوسب للدماغ هو الفحص الأكثر إفادة لإصابات الدماغ المؤلمة - فهو يسمح بتحديد وجود أورام دموية في تجويف الجمجمة، وبؤر الكدمات، ونزوح هياكل خط الوسط للدماغ، وعلامات ضعف ديناميكيات السائل النخاعي وزيادة الضغط داخل الجمجمة، بالإضافة إلى تلف الهياكل العظمية في قبو الجمجمة.

موانع نسبية لإجراء الأشعة المقطعية الطارئة:

• صدمة،
• تنفيذ تدابير الإنعاش

إذا زادت شدة حالة المريض خلال اليوم الأول، فإن إعادة التصوير المقطعي المحوسب تكون ضرورية بسبب خطر زيادة بؤر النزيف الأولية أو تشكل أورام دموية متأخرة.

يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للأعصاب طريقة بحث مفيدة إلى حد ما لتحديد إزاحة هياكل خط الوسط في الدماغ (في حالة عدم إمكانية إجراء التصوير المقطعي المحوسب)، وخاصة عند الأطفال الصغار.

يكمل التصوير بالرنين المغناطيسي التصوير المقطعي المحوسب من خلال السماح بتصور التشوهات الهيكلية الدقيقة في الدماغ التي تحدث مع إصابة المحور العصبي المنتشرة.

يُعد فحص قاع العين وسيلة تشخيصية مساعدة مهمة. ومع ذلك، لا يكشف فحص قاع العين دائمًا عن ارتفاع في ضغط العين، إذ تظهر علامات وذمة حليمة العصب البصري لدى 25-30% فقط من المرضى الذين يعانون من ارتفاع مُثبت في ضغط العين.

البزل القطني

في سياق الاستخدام الأوسع لطرق التشخيص الحديثة، يتم استخدامه بشكل أقل وأقل (على الرغم من محتواه العالي من المعلومات)، بما في ذلك بسبب المضاعفات المتكررة لهذا الإجراء في المرضى الذين يعانون من زيادة الوذمة الدماغية.

• دواعي الاستعمال: التشخيص التفريقي مع التهاب السحايا (المؤشر الرئيسي).
• موانع الاستعمال: علامات انزلاق وخلع في المخ.

بالإضافة إلى التدابير التشخيصية الإلزامية لإصابات الدماغ المؤلمة، يخضع المرضى في حالة خطيرة لفحوصات تهدف إلى تحديد الإصابات المصاحبة: الموجات فوق الصوتية للأعضاء البطنية والتجويف خلف الصفاق، والأشعة السينية للصدر، وعظام الحوض، وإذا لزم الأمر، عظام الأطراف العلوية والسفلية، وتخطيط كهربية القلب.

علاج إصابات الدماغ الرضحية عند الأطفال

هناك طرق علاجية وجراحية.

العلاج الجراحي لإصابات الدماغ المؤلمة عند الأطفال

دواعي التدخل الجراحي العصبي:

• ضغط الدماغ بواسطة ورم دموي فوق الجافية أو تحت الجافية أو داخل الجمجمة،
• كسر منخفض في عظام قبو الجمجمة.

إن أحد المكونات الإلزامية للتحضير قبل الجراحة هو تثبيت الديناميكية الدموية.

العلاج العلاجي لإصابات الدماغ الرضحية عند الطفل

يمكن تقسيم كافة التدابير العلاجية بشكل مشروط إلى ثلاث مجموعات رئيسية.

مجموعات التدابير العلاجية:

• الإنعاش العام،
• محدد،
• عدواني (إذا كان الاثنان الأولان غير فعالين).

يهدف العلاج إلى إيقاف الوذمة الدماغية وخفض الضغط داخل الجمجمة. عند علاج مرضى إصابات الدماغ الرضية، من الضروري مراقبة وظائف الدماغ، وضمان تبادل الغازات بشكل كافٍ، والحفاظ على استقرار ديناميكا الدم، وتقليل الاحتياجات الأيضية للدماغ، وضبط درجة حرارة الجسم، وإذا دعت الحاجة، وصف علاج الجفاف، ومضادات الاختلاج، ومضادات القيء، ومسكنات الألم، وتقديم الدعم الغذائي.

مراقبة وظائف المخ

يستحيل علاج الوذمة الدماغية بشكل عقلاني دون مراقبة وظائفها. إذا انخفض مستوى الوعي عن 8 نقاط على مقياس غلاسكو، يُنصح بقياس ضغط الدم داخل الجمجمة (ICP) للسيطرة على ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة وحساب ضغط الدم داخل الجمجمة (CPP). وكما هو الحال لدى البالغين، يجب ألا يتجاوز ضغط الدم داخل الجمجمة 20 ملم زئبق. عند الرضع، يجب الحفاظ على ضغط الدم داخل الجمجمة عند 40 ملم زئبق، وعند الأطفال الأكبر سنًا - بين 50 و65 ملم زئبق (حسب العمر).

عندما يصبح حجم الخلايا القاعدية طبيعيا وضغط الدم مستقرا، يوصى برفع نهاية رأس السرير بمقدار 15-20 درجة لتحسين التدفق الوريدي من رأس المريض.

ضمان تبادل الغازات بشكل كافٍ

الحفاظ على تبادل غازي كافٍ يمنع الآثار الضارة لنقص الأكسجين وفرط ثاني أكسيد الكربون على تنظيم ضغط الدم. يُنصح بالتنفس بخليط مُدعّم بالأكسجين بنسبة تصل إلى 40%، ويجب الحفاظ على ضغط الدم الرئوي (АО2) عند مستوى لا يقل عن 90-100 ملم زئبق.

عند كبت الوعي واضطرابات في عضلات البلعوم، يصبح التنفس التلقائي غير كافٍ. ونتيجةً لضعف عضلات اللسان والبلعوم، يحدث انسداد في الجهاز التنفسي العلوي. قد يُصاب مرضى إصابات الدماغ المؤلمة (TBI) باضطرابات تنفسية بسرعة، مما يستدعي اللجوء إلى التنبيب الرغامي والتحول إلى التنفس الاصطناعي.

دواعي التحول إلى التنفس الاصطناعي:

• فشل تنفسي،
• اكتئاب الوعي (درجة مقياس غلاسكو للغيبوبة أقل من 12) كلما تم الانتقال إلى التهوية الميكانيكية مبكرًا، كان تأثير الاضطرابات التنفسية على MC أقل وضوحًا.

أنواع التنبيب الرغامي: الأنفي الرغامي، والألياف البصرية.

يساعد التنبيب الرغامي الأنفي على تجنب فرط تمدد العمود الفقري العنقي، وهو أمر خطير في حالة إصابة العمود الفقري العنقي.

موانع التنبيب الرغامي الأنفي: تلف الأنف والجيوب الأنفية

يُنصح باستخدام التنبيب الليفي البصري في حالات تلف عظام الوجه.

[ 48 ]، [ 49 ]

تقنية التنبيب الرغامي

يجب إجراء التنبيب تحت التخدير العام باستخدام الباربيتورات أو البروبوفول كمخدر وريدي. تُقلل هذه الأدوية بشكل ملحوظ من ضغط الدم الرئوي (MBF) وضغط الدم داخل الجمجمة (ICP)، مما يُقلل من حاجة الدماغ للأكسجين. مع ذلك، في حال نقص حجم الدم المتداول، تُخفض هذه الأدوية ضغط الدم بشكل ملحوظ، لذا يجب إعطاؤها بحذر مع تعديل الجرعة. قبل التنبيب مباشرةً، من الضروري تزويد المريض بالأكسجين مسبقًا عن طريق استنشاق أكسجين 100% لمدة 3 دقائق على الأقل. يتطلب ارتفاع خطر استنشاق محتويات المعدة إغلاق مجاري الهواء للمريض عن طريق نفخ غلاف أنبوب التنبيب.

طرق التهوية الاصطناعية: الطرق المساعدة، التهوية الاصطناعية القسرية.

أوضاع التهوية المساعدة

عند تقديم الدعم التنفسي، تُفضّل أوضاع التهوية المساعدة، وخاصةً وضع التهوية الداعمة المتزامنة (SSV)، الذي يسمح بالتزامن السريع مع الجهاز لدى الأطفال المصابين بإصابات دماغية دماغية شديدة. يُعدّ هذا الوضع أكثر فعالية من حيث ميكانيكا التنفس الحيوية، ويسمح بانخفاض ملحوظ في متوسط الضغط داخل الصدر.

[ 50 ]

التهوية الاصطناعية القسرية للرئتين

يُنصح باستخدام وضع التهوية هذا في حالات الغيبوبة العميقة (أقل من 8 نقاط على مقياس غلاسكو)، عندما تنخفض حساسية المركز التنفسي لمستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم. قد يؤدي عدم التناسق بين حركات المريض التنفسية والجهاز التنفسي إلى زيادة حادة في الضغط داخل الصدر وحدوث صدمة هيدروليكية في حوض الوريد الأجوف العلوي. مع عدم التزامن طويل الأمد، قد يتعطل التدفق الوريدي من الرأس، مما قد يساهم في زيادة الضغط داخل الجمجمة. لمنع هذه الظاهرة، من الضروري تخدير المريض بأدوية البنزوديازيبين. إذا أمكن، تجنب استخدام مرخيات العضلات التي لها تأثير حجب عقدي بدرجات متفاوتة، وبالتالي تقليل متوسط ضغط الدم الشرياني. يُعد استخدام يوديد السوكساميثونيوم غير مرغوب فيه للغاية نظرًا لخاصيته في زيادة الضغط داخل الجمجمة وزيادة تدفق الدم الرئوي. في حالات امتلاء المعدة، وهو أمر شائع لدى جميع مرضى إصابات الدماغ الرضية تقريبًا، يُعتبر بروميد روكورونيوم الدواء الأمثل عند الحاجة إلى استخدام مرخيات العضلات. يجب إجراء فرط التنفس الرئوي (ALV) في وضع التهوية الطبيعية مع الحفاظ على ضغط ثاني أكسيد الكربون (paCO2) عند مستوى 36-40 ملم زئبق، وضغط الأكسجين (paO2) لا يقل عن 150 ملم زئبق، وتركيز الأكسجين في خليط التنفس يتراوح بين 40-50%. قد يؤدي فرط التنفس مع الحفاظ على تدفق الدم الدماغي إلى تشنج الأوعية الدماغية في المناطق السليمة مع زيادة شدة نقص التروية. عند اختيار معايير فرط التنفس الرئوي، من الضروري تجنب ارتفاع ضغط الذروة في المجاري الهوائية، مع ضغط إيجابي في نهاية الشهيق لا يزيد عن 3-5 سم مكعب من الماء.

دواعي إيقاف التهوية الميكانيكية:

• تخفيف الوذمة الدماغية،
• القضاء على اضطرابات البصلة،
• استعادة الوعي (حتى 12 نقطة على مقياس غلاسكو للغيبوبة).

[ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]

الحفاظ على استقرار ديناميكا الدم

الاتجاهات الرئيسية للحفاظ على الدورة الدموية:

• العلاج بالتسريب،
• دعم التقلص العضلي، وإعطاء مضيقات الأوعية الدموية (إذا لزم الأمر).

العلاج بالتسريب

تقليديًا، في إصابات الدماغ الرضحية، يُنصح بالحد من كمية العلاج بالتسريب. ومع ذلك، نظرًا لضرورة الحفاظ على ضغط دم مرتفع (CPP) كافٍ، وبالتالي ارتفاع متوسط ضغط الدم، فإن هذه التوصيات تتعارض مع الممارسة السريرية. يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى إصابات الدماغ الرضحية نتيجة عوامل تعويضية عديدة. ويُعتبر انخفاض ضغط الدم علامة تشخيصية سلبية للغاية؛ وعادةً ما يكون سببه ضعف شديد في المركز الحركي الوعائي ونقص في خلايا الدم القاعدية.

للحفاظ على حجم BCC المناسب، من الضروري إجراء العلاج بالتسريب بحجم قريب من الاحتياجات الفسيولوجية للطفل، مع الأخذ في الاعتبار جميع الخسائر الفسيولوجية وغير الفسيولوجية.

يتطلب التركيب النوعي للأدوية المستخدمة في العلاج بالتسريب المتطلبات التالية:

• الحفاظ على تركيز البلازما في حدود 290-320 مللي أسمول/كجم،
• الحفاظ على مستويات طبيعية من الإلكتروليت في بلازما الدم (تركيز الصوديوم المستهدف لا يقل عن 145 مليمول / لتر)،
• الحفاظ على مستوى السكر في الدم طبيعيا.

المحاليل الأنسب في هذه الحالات هي المحاليل المتساوية الأسمولية، ويمكن عند الضرورة استخدام محاليل بلورية مفرطة الأسمولية. يجب تجنب استخدام محاليل ناقصة الأسمولية (مثل محلول رينغر ومحلول جلوكوز ٥٪). ونظرًا لأن ارتفاع سكر الدم غالبًا ما يحدث في المرحلة المبكرة من إصابات الدماغ الرضحية، فإن استخدام أي محاليل جلوكوز في مرحلة التسريب الأولي غير مُوصى به.

يرتبط معدل الوفيات وشدة العواقب العصبية لإصابات الدماغ الرضحية ارتباطًا مباشرًا بارتفاع مستويات الجلوكوز في البلازما نتيجة فرط الأسمولية. يجب تصحيح ارتفاع سكر الدم عن طريق إعطاء مستحضرات الأنسولين عن طريق الوريد؛ ويُنصح باستخدام محاليل كلوريد الصوديوم عالية التوتر لمنع انخفاض الأسمولية في البلازما. يجب إجراء تسريب المحاليل المحتوية على الصوديوم تحت السيطرة التامة على مستوى الصوديوم في المصل، لأن زيادة تركيزه عن 160 مليمول/لتر قد تؤدي إلى نزيف تحت العنكبوتية وإزالة الميالين من الألياف العصبية. لا يُنصح بتصحيح قيم الأسمولية العالية الناتجة عن زيادة مستوى الصوديوم، لأن ذلك قد يؤدي إلى انتقال السوائل من الفراغ داخل الأوعية الدموية إلى النسيج الخلالي للدماغ.

في حالات اضطراب الحاجز الدموي الدماغي، قد لا يكون الحفاظ على الحاجز الدموي الدماغي باستخدام المحاليل الغروانية ضروريًا نظرًا لـ"تأثير الارتداد" المُلاحظ بكثرة. يمكن الكشف عن اضطراب الحاجز الدموي الدماغي باستخدام التصوير المقطعي المحوسب باستخدام التباين. في حال وجود خطر اختراق جزيئات الدكسترين للنسيج الخلالي لأنسجة الدماغ، يُفضّل العلاج المؤثر على التقلص العضلي على إعطاء الغرويات لتثبيت ديناميكا الدم.

دعم التقلص العضلي

الجرعات الأولية من الدوبامين هي ٥-٦ ميكروغرام/كجم × دقيقة، والإبينفرين - ٠.٠٦-٠.١ ميكروغرام/كجم × دقيقة، والنورإبينفرين - ٠.١-٠.٣ ميكروغرام/كجم × دقيقة. ونظرًا لأن هذه الأدوية قد تزيد من إدرار البول، فقد يلزم زيادة مماثلة في حجم العلاج بالتسريب.

علاج الجفاف

تُوصف مُدرّات البول التناضحية والعروية بحذر شديد في حالات إصابات الدماغ الرضحية. ومن الشروط الأساسية لاستخدام مُدرّات البول العروية تصحيح اضطرابات الإلكتروليت. يُنصح بوصف المانيتول في المراحل الأولى من العلاج (بجرعة 0.5 غرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم، تُعطى على مدى 20-30 دقيقة). قد تؤدي الجرعة الزائدة من المانيتول إلى زيادة تركيز البلازما في الدم إلى أكثر من 320 ميلي أسمول/لتر، مع احتمال حدوث مضاعفات.

[ 58 ]، [ 59 ]، [ 60 ]

العلاج المضاد للاختلاج ومضاد القيء

إذا لزم الأمر، يجب إعطاء علاج مضاد للاختلاج ومضاد للقيء لمنع زيادة الضغط داخل الصدر مع انخفاض CPP.

[ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]، [ 65 ]

التخدير

في حالة إصابات الدماغ المؤلمة، لا داعي لوصف المسكنات، لأن أنسجة المخ لا تحتوي على مستقبلات للألم. في حالة الصدمات المتعددة، يجب تخفيف الألم باستخدام المسكنات المخدرة في ظل ظروف التهوية الميكانيكية المساعدة أو القسرية مع ضمان استقرار الدورة الدموية. تقليل الاحتياجات الأيضية للدماغ. لتقليل الاحتياجات الأيضية للدماغ في مرحلة الوذمة الشديدة، من المنطقي الحفاظ على التخدير الدوائي العميق، ويفضل أن يكون ذلك باستخدام البنزوديازيبينات. قد تصاحب غيبوبة الباربيتورات، التي توفر أقصى قدر من الانخفاض في استهلاك الأكسجين من قبل الدماغ، ميل غير مواتٍ لزعزعة استقرار الدورة الدموية. بالإضافة إلى ذلك، فإن الاستخدام طويل الأمد للباربيتورات خطير بسبب تطور اضطرابات الماء والكهارل، ويؤدي إلى شلل الجهاز الهضمي، ويعزز إنزيمات الكبد، ويعقد تقييم الحالة العصبية في الديناميكيات.

[ 66 ]، [ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]، [ 70 ]، [ 71 ]، [ 72 ]، [ 73 ]

تطبيع درجة حرارة الجسم

يشار إلى إعطاء الأدوية الخافضة للحرارة عند درجة حرارة الجسم 38.0 درجة مئوية على الأقل مع انخفاض حرارة الجسم الموضعي في الرأس والرقبة.

الجلوكوكورتيكويدات

يُمنع استخدام الجلوكوكورتيكويدات في علاج الوذمة الدماغية لدى مرضى إصابات الدماغ الرضحية. وقد ثبت أن استخدامها يزيد من معدل الوفيات خلال 14 يومًا.

العلاج بالمضادات الحيوية

بالنسبة للأطفال المصابين بإصابة دماغية مفتوحة، وكذلك لغرض منع المضاعفات القيحية الإنتانية، يوصى بإعطاء العلاج بالمضادات الحيوية مع الأخذ في الاعتبار حساسية السلالات البكتيرية الأكثر احتمالا، بما في ذلك المستشفيات.

[ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]، [ 77 ]، [ 78 ]

الدعم الغذائي

يُعدّ التغذية الوريدية الكاملة جزءًا أساسيًا من العناية المركزة للأطفال المصابين بإصابات دماغية شديدة. في هذا الصدد، يُنصح بإدخال التغذية الوريدية الكاملة بعد استعادة مؤشرات الدورة الدموية. بعد ذلك، ومع استعادة وظائف الجهاز الهضمي، تُصبح التغذية الأنبوبية المعوية هي الأساس لتزويد الجسم بالطاقة والعناصر الغذائية. يُقلّل التغذية المبكرة لمرضى إصابات الدماغ الرضية من حدوث المضاعفات الإنتانية بشكل ملحوظ، ويُقصّر مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة ومدة الاستشفاء.

حتى الآن، لا توجد تجارب عشوائية مكتملة تؤكد فعالية حاصرات قنوات الكالسيوم وكبريتات المغنيسيوم في علاج الوذمة الدماغية لدى الأطفال. يُعد العلاج بمضادات الأكسدة طريقة واعدة ومبررة من الناحية المرضية لعلاج إصابات الدماغ الرضية، إلا أنه لم يُدرس بشكل كافٍ.