آثار راميبريل في المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم الشرياني

يُعد داء السكري (DM) من أكثر الأمراض شيوعًا في العالم الحديث، ويغلب عليه داء السكري من النوع الثاني، حيث يُصيب حوالي 250 مليون مريض. يُصيب ارتفاع ضغط الدم الشرياني حوالي 80% من مرضى داء السكري من النوع الثاني. ويؤدي تزامن هذين المرضين المترابطين إلى زيادة كبيرة في معدل الإعاقة المبكرة والوفيات الناجمة عن مضاعفات القلب والأوعية الدموية. لذا، يُعدّ تصحيح ضغط الدم أولوية في علاج مرضى السكري. ومن بين الأدوية الخافضة لضغط الدم الحديثة، تُعدّ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEIs) الفئة الأكثر دراسةً بين الأدوية.

في الواقع، يُعزى حاليًا الدور الرئيسي في التسبب بارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني إلى تنشيط الجهاز الودي الكظري والجهاز الرينين-أنجيوتنسين (RAS). الهرمون المؤثر الرئيسي في الجهاز الرينين-أنجيوتنسين هو الأنجيوتنسين، الذي يتميز بتأثير قوي في تضييق الأوعية الدموية، ويزيد من إعادة امتصاص الصوديوم والماء، ويعزز النشاط الودي والكظري، وينظم التغيرات الوظيفية والبنيوية في أنسجة عضلة القلب والأوعية الدموية.

يتمثل التأثير الدوائي لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في قدرتها على تثبيط نشاط إنزيم تحويل الأنجيوتنسين I (أو كينيناز II)، وبالتالي التأثير على النشاط الوظيفي لنظامي RAS والكاليكريين-كينين. من خلال تثبيط نشاط إنزيم تحويل الأنجيوتنسين I، تقلل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين من تكوين الأنجيوتنسين II، وبالتالي تُضعف التأثيرات القلبية الوعائية الرئيسية لنظام RAS، بما في ذلك تضيق الأوعية الدموية وإفراز الألدوستيرون.

راميبريل (بولابريل، شركة بولفارما للأدوية ش.م.؛ أكتافيس إتش إف؛ أكتافيس المحدودة، بولندا/أيسلندا/مالطا) هو أحد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. وعلى عكس الأدوية الأخرى في هذه المجموعة، يُقلل راميبريل بشكل ملحوظ من حدوث احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية والوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يُعانون من زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية نتيجة أمراض الأوعية الدموية (مثل مرض القلب الإقفاري، أو السكتة الدماغية السابقة، أو أمراض الأوعية الدموية الطرفية) أو داء السكري ، والذين لديهم عامل خطر إضافي واحد على الأقل (مثل بيلة الألبومين الدقيقة، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وارتفاع الكوليسترول الكلي، وانخفاض البروتين الدهني عالي الكثافة، والتدخين). كما يُقلل راميبريل من إجمالي الوفيات والحاجة إلى إجراءات إعادة التوعية، ويُبطئ من ظهور وتطور قصور القلب المزمن. ويُقلل راميبريل بشكل ملحوظ من بيلة الألبومين الدقيقة الحالية وخطر الإصابة باعتلال الكلية لدى المرضى المصابين بداء السكري وغير المصابين به.

هدف الدراسة هو التحقيق في التأثيرات السريرية والهيموديناميكية والكيميائية الحيوية لاستخدام راميبريل لمدة 12 أسبوعًا في المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

شملت الدراسة 40 مريضًا (25 امرأة و15 رجلاً) - المجموعة الرئيسية - فوق سن الخمسين، مصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري من النوع الثاني. استُبعدت حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد غير المُسيطر عليه (ضغط الدم > 200/110 مم زئبق)، وأمراض الكبد الحادة، والسكتة الدماغية الحادة أو احتشاء عضلة القلب الحاد خلال الأشهر الستة الماضية، والذبحة الصدرية غير المستقرة، وقصور القلب الاحتقاني، ووجود مضاعفات دقيقة في الأوعية الدموية لداء السكري في مراحلها النهائية.

تلقى جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري من النوع الثاني دواء راميبريل للعلاج. استمر العلاج ١٢ أسبوعًا. كانت الجرعة الأولية من راميبريل ٢.٥ ملغ. وعُايرت جرعة الدواء كل أسبوعين وفقًا للمخطط القياسي. تألفت المجموعة الضابطة من ٢٥ فردًا سليمًا عمليًا. تم التحقق من تشخيص ارتفاع ضغط الدم وداء السكري وفقًا للمعايير الحالية.

تم إجراء دراسة المؤشرات قبل وبعد العلاج.

أُجريت دراسة الحالة البنيوية والوظيفية لعضلة القلب باستخدام تخطيط صدى القلب وتخطيط صدى القلب دوبلر باستخدام جهاز Ultima pro 30 (هولاند) في الوضعين M-modal وثنائي الأبعاد، في أوضاع تخطيط صدى القلب القياسية. حُدد سمك جدار وأبعاد تجويف البطين الأيسر من الوضع القصي لمحور البطين الأيسر في الوضع M باستخدام شعاع فوق صوتي موازٍ للمحور القصير للبطين الأيسر. حُددت المعلمات التالية: نسبة القذف (EF، %)، وحجم نهاية الانبساط ونهاية الانقباض (EDS وEDS) للبطين الأيسر (بالسنتيمتر)، وحجم نهاية الانبساط ونهاية الانقباض (EDV وESV) للبطين الأيسر. حُسبت كتلة عضلة القلب للبطين الأيسر باستخدام الصيغة التالية:

LVMM = 1.04 [(LVS + LVSD + EDR)3 -- (EDR)3] - 13.6،

حيث 1.04 هي كثافة عضلة القلب (جم/سم2) و13.6 هو عامل التصحيح بالجرام.

خضع جميع المرضى لمراقبة ضغط الدم على مدار ٢٤ ساعة (ABPM) (Meditech وCardioTens). بناءً على قيمة مؤشر ٢٤ ساعة، تم تصنيف المرضى إلى المجموعات التالية: "المنخفض" - ١٠-٢٢٪، "غير المنخفض" - أقل من ١٠٪، "المنخفض جدًا" - أكثر من ٢٢٪، "المنخفض ليلًا" - قيمة سالبة لمؤشر ٢٤ ساعة. رُصدت الحدود العليا للتباين في ضغط الدم الانقباضي ليلًا ونهارًا عند ١٥.٧ و١٥.٠ ملم زئبق، على التوالي، والانبساطي - ١٣.١ و١٢.٧ ملم زئبق.

تم تحديد محتوى الهيموغلوبين السكري (HbAlc) في الدم الكامل بطريقة القياس الضوئي باستخدام التفاعل مع حمض الثيوباربيتيوريك باستخدام نظام اختبار تجاري من شركة Reagent (أوكرانيا) وفقًا للتعليمات المرفقة.

تم تحديد مستوى الجلوكوز بطريقة أكسدة الجلوكوز في عينة دم شعرية مأخوذة على معدة فارغة. وتراوح المستوى الطبيعي للجلوكوز بين 3.3 و5.5 مليمول/لتر.

تم تحديد مستوى الأنسولين في مصل الدم باستخدام اختبار المناعة الإنزيمي باستخدام مجموعة ELISA (الولايات المتحدة الأمريكية). يتراوح النطاق المتوقع لقيم الأنسولين عادةً بين 2.0 و25.0 ميكرو وحدة/مل.

تم تحديد مستوى الكوليسترول الكلي (TC)، والدهون الثلاثية (TG)، وكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL-C)، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C)، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة جدًا (VLDL-C) ومؤشر تصلب الشرايين (AI) في مصل الدم باستخدام طريقة التصوير الضوئي اللوني الأنزيمي باستخدام مجموعات من شركة "Human" (ألمانيا).

تم تحديد محتوى الريزيستين والأديبونيكتين في مصل دم المرضى باستخدام طريقة التحليل المناعي الإنزيمي باستخدام جهاز تحليل المناعة الإنزيمي "لابلاين-90" (النمسا). حُدد مستوى الريزيستين باستخدام نظام اختبار تجاري من إنتاج "بيوفيندور" (ألمانيا)؛ بينما حُدد مستوى الأديبونيكتين باستخدام نظام اختبار تجاري من إنتاج "إليزا" (الولايات المتحدة الأمريكية).

للمعالجة الإحصائية للبيانات التي تم الحصول عليها، تم استخدام برنامج الكمبيوتر "الإحصاء 8.0" (Stat Soft، الولايات المتحدة الأمريكية) وطريقة إحصاء التباين (معيار الطالب)؛ وتم تقييم العلاقة بين الميزات باستخدام تحليل الارتباط.

في التحليل الأولي، لم تختلف المؤشرات الأنثروبومترية (وزن الجسم، مؤشر كتلة الجسم، محيط الخصر والورك)، والديناميكية الدموية (ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، معدل ضربات القلب، النبض)، والمؤشرات الكيميائية الحيوية لاستقلاب الكربوهيدرات في المجموعة قبل العلاج وبعده اختلافًا كبيرًا (قيمة الاحتمالية> 0.05). بناءً على ذلك، يمكن القول إن تأثير طريقة العلاج الدوائي المدروسة قد تحقق على خلفية متطابقة.

ارتفع مستوى البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL-C) بشكل ملحوظ بنسبة 4.1% (قيمة الاحتمال < 0.05)، ويعزى ذلك على الأرجح إلى انخفاض في استقلاب هذه البروتينات الدهنية. ولوحظ انخفاض في محتوى الدهون الثلاثية (TG) بنسبة 15.7% (قيمة الاحتمال < 0.05) والكوليسترول الضار (LDL) بنسبة 17% (قيمة الاحتمال < 0.05)، وقد يعود ذلك إلى زيادة حساسية الأنسجة للأنسولين وانخفاض فرط الأنسولين، اللذين يُحددان إلى حد كبير معدل تكوين واستقلاب هذه الدهون في الجسم. ولم تتغير مؤشرات استقلاب الدهون الأخرى بشكل ملحوظ.

عند دراسة ديناميكيات استقلاب الخلايا المخروطية الدهنية على خلفية العلاج بالراميبريل، لوحظ انخفاض ملحوظ في مستوى الريزيستين بنسبة 10%، وارتفاع في مستوى الأديبونيكتين بنسبة 15% (قيمة الاحتمالية < 0.05). ويُعزى ذلك إلى أن الريزيستين يُعتبر وسيطًا لمقاومة الأنسولين، وأن انخفاضه يرتبط على الأرجح بزيادة حساسية الأنسجة للأنسولين.

ساهم العلاج بالراميبرل في انخفاض كبير في سمك جدار البطين الأيسر وكتلة وحجمه (p < 0.05) وزيادة في انقباض عضلة القلب بنسبة 2.3٪ (p < 0.05).

وفقًا لبيانات ABPM، يتوافق متوسط ضغط الدم الأولي مع ارتفاع ضغط الدم في المرحلة الثانية. ولوحظ ارتفاع في ضغط الدم النبضي وتقلب في ضغط الدم الانقباضي خلال النهار، وهما عاملان مستقلان لخطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية. من بين المرضى الذين خضعوا للفحص، كان هناك 16 مريضًا يعانون من انخفاض ضغط الدم، و14 مريضًا لا يعانون من انخفاض ضغط الدم، و6 مرضى يعانون من انخفاض ضغط الدم بشكل مفرط، و4 مرضى يعانون من ارتفاع ضغط الدم ليلًا. تجدر الإشارة إلى أن انخفاض ضغط الدم بشكل غير كافٍ ليلًا يُعد عامل خطر مؤكدًا لتطور مضاعفات القلب والأوعية الدموية والدماغية.

خلال مراقبة ضغط الدم الانقباضي الانبساطي (ABPM)، تم الكشف عن عودة متوسط ضغط الدم الانقباضي والانبساطي اليومي إلى وضعه الطبيعي. وبلغت مستويات ضغط الدم المستهدفة لدى 24 مريضًا (60%). ونتيجةً للعلاج، انخفضت درجة حمل الضغط، وعاد تباين ضغط الدم الانقباضي خلال ساعات النهار إلى وضعه الطبيعي. وعاد ضغط الدم النبضي خلال ساعات النهار، والذي يعكس تصلب الشرايين الرئيسية ويُعتبر عامل خطر مستقل لأمراض القلب والأوعية الدموية، إلى وضعه الطبيعي بعد 12 أسبوعًا.

كان لعلاج راميبريل تأثير إيجابي على الإيقاع اليومي لضغط الدم. ارتفع عدد المرضى ذوي المؤشر اليومي الطبيعي (المؤشر المنخفض) إلى 23 مريضًا، وانخفض عدد المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم ليلًا بشكل رئيسي (المؤشر المنخفض) إلى مريضين. لم تُسجل أي حالات انخفاض مفرط في ضغط الدم ليلًا (المؤشر المنخفض).

تؤكد النتائج المُحصّلة فعالية راميبريل بجرعة 10 ملغ/يوم في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخفيف والمتوسط لدى مرضى السكري من النوع الثاني. كان العلاج فعالاً، حيث تم تحقيق قيم ضغط الدم المستهدفة في 24 ساعة (60%). بالإضافة إلى ذلك، كان لراميبريل تأثير إيجابي على معايير ضغط الدم على مدار 24 ساعة، والتي تُعتبر عوامل خطر لأمراض القلب والأوعية الدموية، وتحديداً، فقد تسبب في انخفاض مؤشر حمل الضغط وتطبيع تقلبات ضغط الدم الانقباضي خلال النهار. يزيد هذا المعيار الأخير من خطر تلف الأعضاء المستهدفة ويرتبط ارتباطاً إيجابياً بكتلة عضلة القلب وهندسة البطين الأيسر غير الطبيعية ومستويات الريزيستين. تحسنت بشكل ملحوظ معايير إيقاع ضغط الدم اليومي، الذي يرتبط اضطرابه لدى مرضى السكري من النوع الثاني بزيادة خطر الوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية بأكثر من 20 ضعفاً. يشير تطبيع ضغط النبض خلال ساعات النهار على خلفية العلاج إلى تحسن في الخصائص المرنة لجدران الأوعية الكبيرة ويعكس التأثير الإيجابي للدواء على عمليات إعادة تشكيل الأوعية الدموية.

بعد مرور 12 أسبوعًا، تم الكشف عن تحسن كبير في عملية التمثيل الغذائي للكربوهيدرات والدهون، مما يساهم بالطبع في تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

وبالتالي، يلبي راميبريل جميع متطلبات الأدوية الخافضة للضغط ويوفر ليس فقط التحكم الكافي في ضغط الدم اليومي، ولكن له أيضًا تأثير أيضي إيجابي، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في خطر تطور وتطور المضاعفات القلبية الوعائية.

ومن ثم يمكن التوصل إلى الاستنتاجات التالية:

على خلفية العلاج باستخدام راميبريل، لوحظت تحسنات ملحوظة في مؤشرات أيض الكربوهيدرات والدهون والأديبوسيتوكينات.
أدى علاج راميبريل لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري من النوع الثاني إلى انخفاض ملحوظ في ضغط الدم خلال النهار، وعودة مؤشر حمل الضغط إلى وضعه الطبيعي ليلاً ونهاراً، واضطراب في نمط ضغط الدم ثنائي الطور، وانخفاض ملحوظ في تقلبات ضغط الدم الانقباضي خلال النهار. ويصاحب استخدام راميبريل انخفاض في معدل حدوث الآثار الجانبية، مما يزيد من الالتزام بالعلاج وفعاليته.

البروفيسور ب. ج. كرافشون، أو. آي. كاديكوفا. تأثيرات راميبريل على مرضى السكري من النوع الثاني وارتفاع ضغط الدم الشرياني // المجلة الطبية الدولية - العدد 3 - 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]