عدم انتظام ضربات القلب

اضطراب نظم القلب ليس مرضًا منفصلًا، بل هو مجموعة أعراض تجمعها فكرة واحدة: اضطراب نظم القلب الطبيعي. يُشكل اضطراب نظم القلب وإيقاعه واضطرابات التوصيل القلبي خطرًا جسيمًا على حياة المريض وصحته، إذ قد يؤدي إلى اضطرابات شديدة في ديناميكا الدم المركزية، وفشل القلب، وتوقف الدورة الدموية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

ما الذي يسبب عدم انتظام ضربات القلب؟

بعض اضطرابات نظم القلب واضطرابات التوصيل القلبية تكون قصيرة الأمد ومؤقتة. على سبيل المثال، يُعدّ اضطراب نظم القلب الحميد المؤقت، وخاصةً الانقباضات البطينية وفوق البطينية، أمرًا شائعًا حتى لدى الأشخاص الأصحاء. عادةً، لا يتطلب هذا الاضطراب علاجًا. أما الاضطرابات الأخرى (مثل تسرع القلب البطيني الانتيابي، وانسداد الأذيني البطيني الكامل) فتُفاقم بشكل كبير ديناميكا القلب، وقد تؤدي سريعًا إلى توقف الدورة الدموية.

غالبًا ما يحدث اضطراب نظم القلب والرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية عند ارتفاع ضغط الأذين الأيسر نتيجة خلل في وظيفة البطين الأيسر. ويعتمد تأثيرها على ديناميكا الدم بشكل كبير على معدل ضربات القلب البطيني.

قد يحدث اضطراب نظم القلب واضطرابات التوصيل نتيجةً لحالات مرضية مختلفة (مثل احتشاء عضلة القلب، وعيوب القلب، وتصلب القلب، وخلل التوتر العضلي الوعائي الخضري، وغيرها). وينجم ذلك عن تغيرات في الوظائف الرئيسية للقلب (التلقائية، والإثارة، والتوصيل، وغيرها). ومن بين العوامل التي تُحدد بشكل كبير تطور اضطراب نظم القلب، أهمها: متلازمة الألم غير المنضبط، واختلال توازن الكهارل، وارتفاع مستويات الكاتيكولامينات، والأنجيوتنسين، والحماض الأيضي، وقصور الشرايين وارتفاع ضغط الدم. هذه العوامل لا تُهيئ فقط لتطور اضطراب نظم القلب، بل تُقلل أيضًا من فعالية الأدوية المضادة لاضطراب نظم القلب.

بالمعنى الواسع للكلمة، عدم انتظام ضربات القلب هو أي إيقاع للقلب ليس إيقاعًا جيبيًا منتظمًا بتردد طبيعي.

النظم الجيبي هو إيقاع القلب الصادر من العقدة الجيبية (جهاز تنظيم ضربات القلب من الدرجة الأولى) بتردد يتراوح بين 60 و80 نبضة في الدقيقة. تنتشر هذه النبضات إلى الأذينين والبطينين، مما يؤدي إلى انقباضهما (ويُسجل انتشارها في مخطط كهربية القلب على شكل موجات P وQRS وT الاعتيادية). لا يمكن التشخيص الدقيق لاضطراب نظم القلب أو اضطراب التوصيل القلبي لدى المريض إلا بناءً على دراسة تخطيط كهربية القلب.

يمكن أن تكون العوامل المُسببة لاضطراب نظم القلب عوامل خارجية وأمراضًا داخلية واضطرابات في وظائف الأعضاء. من بين الأسباب الأكثر شيوعًا ما يلي:

• التهاب عضلة القلب هو آفة التهابية في عضلة القلب، وعادة ما يكون سببها فيروسي؛
• تصلب القلب هو تكاثر النسيج الضام وتندب عضلة القلب؛
• نوبة قلبية؛
• انتهاك معايير محتوى المغنيسيوم والبوتاسيوم والكالسيوم في الدم - توازن الكهارل؛
• عدوى بكتيرية؛
• أمراض الرئة، وعدم كفاية إمدادات الأكسجين إلى الدم؛
• الإجهاد والحالات العصبية؛
• الإصابات، بما في ذلك إصابات الرأس؛
• اضطرابات الدورة الشهرية وانقطاع الطمث؛
• أمراض الغدة الكظرية؛
• أمراض الغدة الدرقية؛
• ارتفاع ضغط الدم، انخفاض ضغط الدم.

في الواقع، يمكن لأي شيء أن يثير عدم انتظام ضربات القلب إذا كان الجسم ضعيفًا وهناك مشاكل في الجهاز القلبي الوعائي.

كيف يتجلى عدم انتظام ضربات القلب؟

ينقسم عدم انتظام ضربات القلب سريريًا إلى الأنواع التالية:

تسرع القلب (الجيوب الأنفية)

العقدة الجيبية هي أهم عنصر في عضلة القلب، فهي المسؤولة عن نقل النبضات الكهربائية. وهو انقباض مفرط للعضلة، يتجاوز 90 نبضة في الدقيقة. يُشعر بهذا الاضطراب القلبي كزيادة في معدل ضربات القلب. يمكن أن يُسبب الإجهاد والنشاط البدني الشديد وغير المعتاد تسرع القلب. وفي حالات نادرة، يكون سبب تسرع القلب أمراضًا داخلية.

بطء القلب (الجيوب الأنفية)

ينخفض معدل ضربات القلب، ويصل أحيانًا إلى 50 نبضة في الدقيقة. لا يشير بطء القلب بالضرورة إلى مشاكل في الجهاز القلبي الوعائي؛ فقد يظهر أحيانًا لدى الأشخاص الأصحاء تمامًا أثناء الاسترخاء التام أو النوم. كما يُعد بطء القلب أمرًا شائعًا لدى مرضى انخفاض ضغط الدم ومن يعانون من قصور الغدة الدرقية. قد تظهر الأحاسيس الذاتية على شكل ضعف، وشعور بضغط في منطقة القلب، ودوار.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

عدم انتظام ضربات القلب الجيبي

شائع لدى الأطفال الصغار والأطفال في سن البلوغ. قد يرتبط تناوب ضربات القلب بالنمو النشط للأعضاء والأجهزة، وكذلك بالتنفس. لا يتطلب هذا النوع من عدم انتظام ضربات القلب تدخلاً علاجياً.

انقباضة إضافية

هو اضطراب غير مُخطط له في الانقباض الإيقاعي للعضلة. يبدو الإيقاع غير مُنتظم. ينشأ هذا النوع من عدم انتظام ضربات القلب نتيجةً لنمط حياة غير صحي، والتدخين، وإدمان الكحول. كما أنه غالبًا ما يرتبط بمرض جسدي كامن إذا تم القضاء على السبب، أو خفت حدته، أو اختفى. من الناحية الذاتية، يتجلى هذا الاضطراب على شكل ضربات قلب مفاجئة أو توقف مفاجئ للقلب.

تسرع القلب الانتيابي

هو نشاط مفرط للقلب، ينبض بانتظام، ولكن بسرعة كبيرة. يتجاوز معدل ضربات القلب أحيانًا 200 نبضة في الدقيقة. وغالبًا ما يصاحبه ردود فعل نباتية، وتعرق، ودوار، واحمرار في بشرة الوجه.

الرجفان الأذيني (AF)

يُستحث هذا النوع من اضطراب نظم القلب بسبب تصلب القلب، وأمراض القلب الروماتيزمية، وأمراض الغدة الدرقية. غالبًا ما يكون سبب الرجفان الأذيني عيبًا في القلب. تبدأ أجزاء من عضلة القلب بالانقباض بشكل غير منتظم على خلفية انقباض غير كامل للأذين نفسه. قد يبدو الأذينان وكأنهما "يرفرفان"، وتكون الأحاسيس الذاتية متشابهة - رفرفة وضيق في التنفس. العلامة السريرية الرئيسية للرجفان الأذيني هي تأخر النبض بشكل ملحوظ عن معدل انقباض عضلة القلب. ووفقًا للقيم التنبؤية، يُعد هذا أخطر اضطراب نظم القلب، والذي قد يؤدي إلى فقدان الوعي، والتشنجات، والسكتة القلبية.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

كتلة عدم انتظام ضربات القلب

تتميز انسدادات القلب بفقدان النبض تمامًا. يحدث هذا بسبب توقف تدفق النبضات عبر هياكل عضلة القلب بالإيقاع الصحيح، وأحيانًا تتباطأ هذه العملية لدرجة أن نبض المريض يكاد يكون غير قابل للرصد. يُعد هذا أيضًا اضطرابًا في نظم القلب يهدد الحياة، إذ إنه بالإضافة إلى التشنجات والإغماء، قد يؤدي إلى قصور القلب وحتى الوفاة.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

عدم انتظام ضربات القلب حول السكتة الدماغية

تُشكّل اضطرابات نظم القلب والتوصيل العضلي القلبي التي تحدث في فترة ما قبل السكتة القلبية (أي قبل توقف الدورة الدموية وبعد استعادتها) خطرًا جسيمًا على حياة المريض (تُسمى في الأدبيات الإنجليزية اضطرابات نظم القلب ما قبل السكتة القلبية). يُمكن أن يُؤدي هذا الاضطراب إلى تدهور حاد في ديناميكا الدم المركزية، ويؤدي سريعًا إلى توقف الدورة الدموية.

يمكن أن تحدث اضطرابات نظم القلب والتوصيل نتيجة لحالات مرضية مختلفة، ولكنها تعتمد على تغيرات في ثقوب القلب مثل الأتمتة والإثارة والتوصيل.

من أهم العوامل التي تُسبب اضطراب نظم القلب: متلازمة الألم، ونقص التروية، واختلال توازن الكهارل، وارتفاع مستويات الكاتيكولامينات، والأنجيوتنسين، والحماض الأيضي، وقصور الشرايين وارتفاع ضغط الدم. هذه العوامل لا تُهيئ للإصابة باضطراب نظم القلب فحسب، بل تُقلل أيضًا من فعالية الأدوية المضادة لاضطراب النظم.

يعد الألم ونقص التروية واختلال توازن الكهارل أسبابًا قابلة للعكس لتسارع ضربات القلب الذي يهدد الحياة وتحدد مجموعة الخطر للأحداث غير الطبيعية المحتملة في نظم القلب.

تتطلب جميع اضطرابات نظم القلب التي تسبق توقف الدورة الدموية واضطرابات نظم القلب التي تحدث بعد استعادة الدورة الدموية التلقائية عناية مركزة فورية لمنع توقف القلب واستقرار ديناميكا الدم بعد الإنعاش الناجح.

يعتمد تصنيف اضطراب نظم القلب في الفترة المحيطة بالسكتة القلبية على وجود أو غياب علامات وأعراض سلبية لدى المريض مرتبطة باضطراب نظم القلب، وتشير إلى عدم استقرار الحالة. فيما يلي أهم العلامات.

1. الأعراض السريرية لانخفاض النتاج القلبي. علامات تنشيط الجهاز الودي الكظري: شحوب الجلد، زيادة التعرق، برودة الأطراف ورطوبةها، ازدياد أعراض ضعف الوعي نتيجة انخفاض تدفق الدم الدماغي، متلازمة مورغاني-آدامز-ستوكس، انخفاض ضغط الدم الشرياني (الضغط الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق).
2. تسارع شديد في ضربات القلب. يُقلل معدل ضربات القلب السريع جدًا (أكثر من ١٥٠ نبضة في الدقيقة) من تدفق الدم التاجي، وقد يُسبب نقص تروية عضلة القلب.
3. قصور القلب. يُشير قصور البطين الأيسر إلى وجود وذمة رئوية، كما أن زيادة الضغط في الأوردة الوداجية (تمدد الوريد الوداجي) وتضخم الكبد يُشيران إلى قصور البطين الأيمن.
4. متلازمة الألم. وجود ألم في الصدر يعني أن عدم انتظام ضربات القلب، وخاصةً تسرع القلب، ناتج عن نقص تروية عضلة القلب. قد يشكو المريض من زيادة في معدل ضربات القلب أو لا يشكو.

تهديد عدم انتظام ضربات القلب

اضطراب نظم القلب المُهدِّد هو اضطراب في نظم القلب يسبق مباشرةً الرجفان البطيني وانقطاع الانقباض، ويتحول إلىهما. وقد أظهرت مراقبة تخطيط كهربية القلب على المدى الطويل أن الرجفان البطيني غالبًا ما يسبقه نوبات من تسرع القلب البطيني مع زيادة تدريجية في الإيقاع، تتحول إلى رفرفة بطينية. ومن الأنواع الخطيرة لتسرع القلب البطيني "تسرع القلب في الفترة الحرجة"، ومن سماته المميزة بدء انقباض بطيني مبكر.

أخطرها هي نوبات تسرع القلب البطيني متعدد المراكز، وتحديدًا تسرع القلب البطيني ثنائي الاتجاه المغزلي الشكل (torsades de pointes - نادرًا ما يحدث). يحدث هذا النوع من اضطراب النظم البطيني متعدد الأشكال، المعتمد على التوقف، في ظل ظروف إطالة فترة QT. هناك نوعان رئيسيان من هذا التسارع: اضطراب النظم المكتسب (الناجم عن الأدوية) واضطراب النظم الخلقي. يمكن للأدوية المضادة لاضطراب النظم في هذه الأشكال أن تكون عوامل مسببة ومساهمةً في حدوث اضطراب النظم. على سبيل المثال، يمكن أن يُثار تسرع القلب البطيني المسمى "torsades de pointes" بأدوية تزيد من مدة جهد الفعل الغشائي لخلايا عضلة القلب (أدوية مضادة لاضطراب النظم من الفئتين IA وIII وغيرها). ومع ذلك، فإن إطالة فترة QT بحد ذاتها لا تسبب بالضرورة اضطراب النظم.

من بين العوامل المؤثرة على تطور torsades de pointes:

• العلاج المدر للبول؛
• زيادة تركيزات البلازما من الأدوية المضادة لاضطراب النظم (باستثناء الكينيدين)؛
• الإعطاء الوريدي السريع للدواء؛
• تحويل الرجفان الأذيني إلى إيقاع جيبي مع حدوث توقف أو بطء في القلب؛
• إطالة فترة QT، وعدم استقرار موجة جيلي أو تغيراتها المورفولوجية، وزيادة تشتت QT أثناء العلاج؛
• متلازمة كيو تي الطويلة الخلقية.

يمكن أن يزيد فرط الكالسيوم داخل الخلايا بشكل كبير من خطر الإصابة بمتلازمة تورساد دي بوانت. وتزيد التشوهات الجينية في ترميز قنوات الأيونات عبر الغشاء من خطر الإصابة بمتلازمة تورساد دي بوانت عن طريق تعطيل استقلاب الدواء.

لا يؤدي استخدام الكوردارون، الذي يُعزز إطالة فترة QT، إلى حدوث تورساد دي بوينت. لدى المرضى الذين يعانون من نقص بوتاسيوم الدم، ونقص مغنيسيوم الدم، وبطء القلب (خاصةً لدى النساء)، يزداد تباين تأثير الأدوية المضادة لاضطراب النظم على مستويات مختلفة من عضلة القلب. وهناك أدلة على إمكانية تقليل هذا التباين عن طريق حجب التيارات المُسببة لاضطراب النظم باستخدام الكوردارون.

أنواع عدم انتظام ضربات القلب

هناك عدد من التصنيفات لاضطرابات نظم القلب والتوصيل. ومن أكثرها ملاءمةً، في رأينا، تصنيف ف. ن. أورلوف [2004]، الذي يعتمد على علامات تخطيط القلب.

أ. عدم انتظام ضربات القلب الناتج عن اضطرابات في الوظيفة التلقائية للعقدة الجيبية (تسارع القلب الجيبي وبطء القلب، عدم انتظام ضربات القلب الجيبي، توقف العقدة الجيبية، توقف الانقباض الأذيني ومتلازمة العقدة الجيبية المريضة).

ب. الإيقاعات المنتبذة.

1. المجمعات أو الإيقاعات السلبية (الأذينية، الأذينية البطينية، البطينية، إلخ).

II. نشط:

1. انقباضة خارجة (أذينية، أذينية بطينية، بطينية)؛
2. انقباض عضلي؛
3. تسرع القلب الانتيابي وغير الانتيابي (الأذيني، الأذيني البطيني، البطيني).

ب. الرجفان الأذيني والبطيني، الرفرفة.

ز. اضطرابات التوصيل (كتلة الجيب الأذيني، كتلة داخل الأذين، كتلة الأذيني البطيني، اضطرابات التوصيل داخل البطين، كتلة فرع الحزمة وكتلة فرع الحزمة اليسرى).

من أجل تسهيل العمل العملي، قام VV Ruksin [2004] بتطوير تصنيف لاضطرابات نظم القلب والتوصيل اعتمادًا على الرعاية الطارئة المطلوبة:

1. عدم انتظام ضربات القلب الذي يتطلب إجراءات الإنعاش (يسبب الموت السريري أو متلازمة مورغاني-آدامز-ستوكس).
2. عدم انتظام ضربات القلب الذي يتطلب العناية المركزة (يسبب صدمة أو وذمة رئوية).
3. عدم انتظام ضربات القلب الذي يتطلب علاجًا عاجلاً (يسبب اضطرابًا في الدورة الدموية الجهازية أو الإقليمية؛ ويهدد بالتطور إلى الرجفان البطيني أو توقف الانقباض؛ نوبات متكررة مع طريقة معروفة للقمع).
4. عدم انتظام ضربات القلب الذي لا يتطلب مراقبة مكثفة فحسب، بل يتطلب أيضًا علاجًا مخططًا (اضطرابات نظم القلب التي تحدث حديثًا دون اضطرابات سريرية كبيرة في الدورة الدموية الجهازية أو الإقليمية؛ اضطرابات نظم القلب التي يكون العلاج الأساسي فيها هو المرض أو الحالة الأساسية).
5. عدم انتظام ضربات القلب الذي يتطلب تصحيح معدل البطين (نوبات التسارع مع شكل ثابت من الرجفان الأذيني أو الرفرفة؛ عدم انتظام ضربات القلب الذي لا يمكن تحمله بشكل شخصي).

تُعدّ المجموعات الثلاث الأولى من اضطرابات نظم القلب الأكثر أهميةً في مجال الرعاية الطارئة. وهي: الرجفان البطيني، وتسارع ضربات القلب الانتيابي البطيني، ونوبات اضطراب النظم الأذيني وفوق البطيني المصحوب باضطرابات واضحة في ديناميكا الدم المركزية.

كيف يتم التعرف على عدم انتظام ضربات القلب؟

يتم تشخيص عدم انتظام ضربات القلب وفقًا للمخطط القياسي:

• مجموعة من السجلات الطبية؛
• التفتيش - المظهر والجلد؛
• تشخيص النبض؛
• تخطيط كهربية القلب، وربما تخطيط كهربية القلب اليومي (مراقبة هولتر)
• في حالات أقل شيوعا، يتم إجراء فحص كهربائي فسيولوجي (يتم إدخال أجهزة استشعار كهربائية إلى القلب).

كيف يتم علاج عدم انتظام ضربات القلب؟

يتم علاج عدم انتظام ضربات القلب حسب نوعه:

تسرع القلب

كقاعدة عامة، لا يتطلب الأمر إجراءات علاجية أو وصفات طبية جادة. الراحة، والهدوء، والتخلي عن العادات السيئة، وإتقان تقنيات الاسترخاء، واتباع نظام غذائي متوازن ونمط حياة صحي - هذه هي الطرق الرئيسية لعلاج تسرع القلب. كعلاج للأعراض، يُوصف شاي الأعشاب المهدئ، وصبغة حشيشة الهر (أو على شكل أقراص)، وكورفالول. في الحالات الأكثر خطورة، عندما يكون تسارع ضربات القلب نتيجةً لعمليات مرضية في الجهاز القلبي الوعائي، قد يصف الطبيب علاجًا دوائيًا (فيراباميل، بروبرانولول). كما يُنصح بتناول أدوية تحتوي على المغنيسيوم والبوتاسيوم.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

بطء القلب

إذا كان بطء القلب نادرًا وخفيفًا، يُوصف علاجٌ عرضي. في الحالات الأكثر خطورة، عندما يكون بطء القلب ناتجًا عن قصور في وظيفة عضلة القلب، تُوصف أدوية من مجموعة أتينولول ويوفيلين وأتروبين. إذا كان بطء القلب يُهدد حياة المريض، يُجرى تحفيزٌ كهربائيٌّ للقلب، بما في ذلك زرعُه.

انقباضة إضافية

يتكون علاج الأعراض من أدوية مُهدئة ومُرخية. كما يُوصى بجلسات العلاج النفسي والتدريب الذاتي. تُستخدم حاصرات بيتا (أتينولول، ميتوبرولول، وغيرها) لعلاج الأمراض الخطيرة. يختار الطبيب الأدوية المضادة لاضطراب النظم، ويُمنع التطبيب الذاتي في حال تشخيص هذه الحالة.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

رجفان أذيني

يُوصف العلاج المركب مع مراعاة تاريخ المريض ونتائج الفحوصات التشخيصية. يُستخدم تقويم نظم القلب الكهربائي غالبًا، حيث يُعاد إيقاع القلب باستخدام تفريغات كهربائية بتردد معين تُوضع خارجيًا على جلد منطقة القلب. كما يُمكن أن يكون تقويم نظم القلب داخليًا، حيث تُمرر الأقطاب الكهربائية مباشرةً إلى القلب عبر الأوردة.

غالبًا ما يرافق اضطراب نظم القلب حياة الكثيرين منا. الأهم هو معرفة السبب الحقيقي، والقضاء على المرض الكامن إن أمكن، أو تحويله إلى حالة هدأة مستقرة. بعد ذلك، باتباع الإجراءات الوقائية، وتناول الأدوية الموصوفة، تختفي اضطرابات نظم القلب عمليًا، ولا تحدث إلا في ظل ضغوط نفسية إيجابية، وهو أمر من غير المرجح أن يضر بالصحة.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]